余燕華 郭巧英 王煜

(浙江省立同德醫(yī)院,浙江 杭州 310012)

腓動脈穿支(肌)皮瓣結(jié)合載抗生素人工骨植骨治療創(chuàng)傷性跟骨骨髓炎的護(hù)理

余燕華 郭巧英 王煜

(浙江省立同德醫(yī)院,浙江 杭州 310012)

跟骨骨髓炎 皮瓣 人工骨 護(hù)理

創(chuàng)傷性跟骨骨髓炎由于周圍軟組織條件差或伴有骨缺損,治療較為棘手。我院2007年2月～2009年2月收治跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后跟骨骨髓炎伴潰瘍或皮膚缺損患者12例,采用清除病灶,載抗生素人工骨植骨,同時應(yīng)用腓動脈穿支皮瓣填充覆蓋,配合精心細(xì)致的護(hù)理治療,取得了滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例,男10例,女 2例,年齡24～62歲,平均41歲。跟骨骨髓炎病史2月～3年,平均6個月。12例患者初始均為閉合性骨折,所有患者均曾行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后切口愈合不良伴感染導(dǎo)致跟骨骨髓炎,均合并足跟部瘺管及潰瘍。術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng):金黃色葡萄球菌感染8例,合并銅綠假單胞桿菌感染1例,銅綠假單胞桿菌感染1例,陰溝腸桿菌1例,1例未培養(yǎng)出細(xì)菌。

1.2 治療方法 術(shù)前換藥,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用。常規(guī) X線、CT、MRI檢查,判斷跟骨受累情況。必要時行竇道造影,了解病變范圍。手術(shù)前仔細(xì)檢查供區(qū)局部皮膚狀況,觀察有無局部感染病灶,及時提請醫(yī)生注意。麻醉達(dá)成后,常規(guī)消毒、鋪巾。首先局部清創(chuàng),清除病灶,切除局部壞死組織至顯露血液循環(huán)良好的正常組織,局部搔刮至正常松質(zhì)骨。載抗生素人工骨植骨,根據(jù)足跟部皮瓣缺損范圍,選取大小合適的腓動脈穿支(肌)皮瓣,通過顯微外科技術(shù),覆蓋創(chuàng)面。本組病例均采用Wrgiht公司自固化硫酸鈣人工骨。

1.3 結(jié)果 本組病例住院時間23～62 d,皮瓣全部成活,切口愈合良好,所有患者均獲得隨訪6個月～2年,平均9個月,骨髓炎治愈未復(fù)發(fā)。均恢復(fù)負(fù)重行走,功能良好。所有患者皮瓣愈合良好,外形良好,適合鞋型。短途行走后沒有局部的皮膚破損及潰瘍形成。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 掌握正確的心理評估方法,準(zhǔn)確、全面地評估患者的心理狀態(tài)是做好心理護(hù)理的第一步。評估內(nèi)容主要包括患者的性格、情緒、智力、記憶力、心理狀態(tài)、心理品質(zhì)、精神狀態(tài)及認(rèn)知能力等部分跟骨骨髓炎患者病史較長,在來本院之前,曾多次在多家醫(yī)院治療,花費(fèi)了大量的人力、物力、財力,但效果不佳,給病人造成了不同程度的緊張、恐懼、焦慮心理,甚至造成心靈的扭曲而發(fā)生脾氣、性格、行為的改變。本組所有患者均曾行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),對于再次行手術(shù)治療,患者心理壓力很大,擔(dān)心手術(shù)是否成功,術(shù)后是否會再次感染,是否能下地行走,術(shù)后疼痛是否能忍受等,從而產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒。針對這些情況,護(hù)士要根據(jù)病人心理變化的各個階段采取不同的方法緩解患者的焦慮與恐懼,幫助其維持最佳的身心狀態(tài),有效配合術(shù)后的治療和護(hù)理。

2.2 營養(yǎng)護(hù)理 術(shù)前開始指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng),給予高蛋白、高熱量、高維生素和高纖維素食物,保持大便通暢,術(shù)后早期給予低脂、高維生素、清淡易消化的食物,以防止便秘;不宜進(jìn)甜食、飲料、酸奶等,以免患者發(fā)生腹脹。隨著術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)給予高熱量、高蛋白、高鈣飲食。

2.3 注重病房管理 骨髓炎通常都有金黃色葡萄球菌等細(xì)菌感染,且大多數(shù)骨髓炎患者的患肢有竇道形成,竇道流出的膿性分泌物造成創(chuàng)面污染。為了減少院內(nèi)交叉感染,應(yīng)做好床邊隔離,嚴(yán)格無菌操作,換藥后的敷料單獨(dú)入黃色垃圾袋,術(shù)前病房開窗通風(fēng)40～60 min/d,紫外線燈照射,30 min/d,500～1 000 mg/L含氯消毒液擦地、床頭柜上下午各1遍。術(shù)后備好麻醉床,室內(nèi)禁煙,保持室溫恒定在25～28℃,濕度50%～60%,床旁備40 W 烤燈及電子測溫儀。

2.4 皮瓣觀察 皮瓣血運(yùn)的觀察是預(yù)防和及時處理皮瓣移植后出現(xiàn)血管危象的重要手段,是決定皮瓣能否存活的護(hù)理關(guān)鍵[1]。腓動脈穿支(肌)皮瓣結(jié)合載抗生素人工骨植骨治療創(chuàng)傷性跟骨骨髓炎術(shù)后,醫(yī)生均會留一皮瓣“觀察窗”,可通過皮溫、皮膚顏色、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)等指標(biāo)進(jìn)行全面觀察。(1)皮溫觀察:當(dāng)皮溫低于健側(cè)3℃時,提示有皮瓣血液循環(huán)障礙;皮瓣溫度31℃以上屬于正常;27～31℃,顏色青紫,提示皮瓣靜脈循環(huán)不良;皮瓣溫度低于27℃,顏色蒼白,提示動脈循環(huán)障礙;(2)皮瓣色澤觀察:參考供區(qū)和健側(cè)皮膚顏色進(jìn)行比較,若皮膚顏色變淺或蒼白,提示動脈血供不足,有栓塞或痙攣;相反,顏色大片或整片變深應(yīng)考慮靜脈血回流受阻;(3)皮瓣腫脹:一般出現(xiàn)在術(shù)后第2天,輕度腫脹屬于術(shù)后正常反應(yīng);如皮瓣腫脹皮紋存在,為中度腫脹;如腫脹加劇,皮紋消失為重度腫脹;(4)毛細(xì)血管反應(yīng):用棉簽壓迫皮瓣皮膚變白后移去棉簽,皮膚顏色即轉(zhuǎn)紅色,這段時間為毛細(xì)血管充盈時間,正常為1～2 s,如果毛細(xì)血管充盈緩慢或消失,則可能是血液循環(huán)中斷,應(yīng)立即引起注意。手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1～3 d,每隔1 h通過“觀察窗”觀察皮瓣色澤、溫度、腫脹及毛細(xì)血管充盈時間。觀察足趾有無瘀紫和腫脹。隨時詢問患者局部疼痛程度。

2.5 引流管護(hù)理 人工骨植入后均有不同程度反應(yīng)性滲出,一般在術(shù)后5～7 d出現(xiàn),為澄清略粘稠液體,有時混有積血,滲出最長者達(dá)2月。本組病例術(shù)后均帶回切口引流管一根接普通負(fù)壓球(均采用一1 000型一次性使用胃腸減壓器),應(yīng)予妥善固定,嚴(yán)密觀察,保持負(fù)壓引流狀態(tài),每天定時更換負(fù)壓球,嚴(yán)格無菌操作,準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性狀,指導(dǎo)患者翻身活動,患肢安置在合適的體位,防止引流管打折、扭曲、受壓及脫管。

2.6 預(yù)防足跟部壓瘡 足跟部為身體骨骼凸起部位,因骨髓炎后跟部組織痛覺和壓覺的感覺遲頓,加之術(shù)后病人精神緊張而不敢移動肢體致長時間受壓,易導(dǎo)致足跟部壓瘡。手術(shù)后定時改變患者體位,避免足跟部局部皮瓣由于體位固定而長時間受壓。本組病例在手術(shù)24 h后發(fā)生足跟部1期壓瘡1例,經(jīng)使用足跟保護(hù)圈,保持局部干燥,按時按摩足跟部皮膚后,1周后痊愈。

2.7 功能鍛煉 術(shù)前開始指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動及健側(cè)肢體的功能鍛煉,腓動脈穿支(肌)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后2周內(nèi),踝關(guān)節(jié)予以制動,限制踝關(guān)節(jié)活動,以免牽拉皮瓣,影響(肌)皮瓣血供。鼓勵患者進(jìn)行其他部位的自主活動。2～3周后,如果皮瓣存活、愈合良好,可適當(dāng)去除局部制動。鼓勵患者逐步訓(xùn)練踝關(guān)節(jié),先是在床上進(jìn)行不負(fù)重鍛煉,囑患者主動跖屈或背屈踝關(guān)節(jié),至關(guān)節(jié)活動的極限位,用手握住足部輔助,進(jìn)一步跖屈或背屈直至患者感覺疼痛。剛活動時,需密切觀察肌皮瓣的血供情況。4～5周后可輕度負(fù)重活動,從拄拐到扶手杖行走,此時,肌皮瓣尚未完全恢復(fù),應(yīng)盡量避免局部的直接反復(fù)摩擦。7周后逐漸增加負(fù)重及運(yùn)動量,直至患者完全康復(fù)。

2.8 出院指導(dǎo) 告知患者應(yīng)盡量避免局部的直接反復(fù)摩擦,避免穿質(zhì)硬的鞋子,如:皮鞋;如有足跟部瘙癢,勿用手抓撓皮瓣區(qū),以免擦傷表皮而導(dǎo)致皮瓣感染;注意足跟部衛(wèi)生,如有局部皮膚紅、腫、熱、痛及破損等情況及時復(fù)診;遵醫(yī)囑定期復(fù)查X線片,了解人工骨吸收的情況和骨折愈合進(jìn)度。

2.9 建立嚴(yán)密的隨訪制度 患者出院后應(yīng)定期隨訪或電話咨詢患者的康復(fù)情況,了解患者皮瓣短途行走后沒有局部的皮膚破損及潰瘍形成。指導(dǎo)患者在家中的飲食、功能鍛煉,定期讓患者復(fù)查X線片,了解人工骨吸收的情況和骨折愈合進(jìn)度。

3 小結(jié)

腓動脈穿支(肌)皮瓣結(jié)合載抗生素人工骨植骨治療創(chuàng)傷性跟骨骨髓炎的護(hù)理要點(diǎn)是:圍術(shù)期加強(qiáng)心理護(hù)理和營養(yǎng)護(hù)理;重視病房管理,防止院內(nèi)交叉感染;術(shù)后加強(qiáng)皮瓣觀察、引流管護(hù)理和預(yù)防足跟部壓瘡,早期指導(dǎo)功能鍛煉,以促進(jìn)患者康復(fù),并做好出院指導(dǎo)及建立嚴(yán)密的隨訪制度,以提高腓動脈穿支(肌)皮瓣結(jié)合載抗生素人工骨植骨治療創(chuàng)傷性跟骨骨髓炎的療效。

[1]宮怡文,王增濤,張海巖,等.拇趾腓側(cè)皮瓣嵌入第2足趾改形法再造拇指術(shù)后血液循環(huán)觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(7):512-514.

Calcaneal osteomyelitis Flap Artificial bone Nursing

余燕華(1979-),女,浙江杭州,本科,護(hù)師,從事臨床骨科護(hù)理工作

R473.6

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1002-6975(2011)15-1389-02

2011-01-25)