王瑤

(北京積水潭醫(yī)院手外科11樓,北京 100035)

臂叢神經(jīng)根性損傷致殘嚴(yán)重,損傷的部位位于椎管內(nèi)探查困難,目前采用的手術(shù)方式為利用臂叢以外的神經(jīng)(副神經(jīng)、膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)等)進(jìn)行移位,修復(fù)損傷的神經(jīng)[1]。但由于可供移位元的動(dòng)力神經(jīng)源數(shù)目有限及神經(jīng)再生的距離較長(zhǎng),手功能的重建效果較差。利用椎管內(nèi)殘留的神經(jīng)根絲直接或經(jīng)較短的神經(jīng)移植修復(fù)損傷的臂叢神經(jīng)下干,是一種較為理想的手術(shù)方法。1993年國外報(bào)導(dǎo)了椎管內(nèi)修復(fù)神經(jīng)根絲的這一術(shù)式,效果良好[2]。2002年6月～2010年9月,我院手外科對(duì)48例術(shù)前確診的椎管內(nèi)有神經(jīng)根絲殘留的臂叢根性損傷患者,行打開椎管進(jìn)行探查,利用殘留的神經(jīng)根進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)恢復(fù)手的功能。由于此手術(shù)是以往臂叢探查手術(shù)的禁區(qū),涉及手外科、脊柱外科、顯微外科的多種技術(shù),且頸段手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,術(shù)中術(shù)后的可能并發(fā)癥較多,對(duì)術(shù)后的護(hù)理提出了新的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者48例,男36例,女12例,年齡3～56歲,平均27.4歲。傷后 3～6個(gè)月,均為全臂叢神經(jīng)損傷,且伴有同側(cè)膈神經(jīng)及副神經(jīng)損傷。術(shù)前根據(jù)體格檢查、電生理檢測(cè)進(jìn)行診斷,并常規(guī)進(jìn)行CTM檢查[3]。均施行了椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)根探查,利用殘存神經(jīng)根直接或利用游離腓腸神經(jīng)移植修復(fù)臂叢神經(jīng)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法[4]患者先健側(cè)臥位,頸、肩背、上胸部常規(guī)消毒、鋪單后改仰臥位。術(shù)者進(jìn)行患側(cè)鎖骨上橫切口探查臂叢神經(jīng),顯露臂叢神經(jīng)并追蹤至椎間孔,如果已損傷的神經(jīng)根的近端在椎孔外無正常結(jié)構(gòu),而CTM顯示其椎管內(nèi)相應(yīng)的神經(jīng)根結(jié)構(gòu)正常,則判定相應(yīng)的神經(jīng)根在椎間孔段斷裂,術(shù)中決定打開椎管將殘留的神經(jīng)根找到并進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。取頸椎后正中切口,以準(zhǔn)備行椎管內(nèi)探查的神經(jīng)根相對(duì)應(yīng)的棘突為中心縱行切開皮膚,暴露患側(cè)相應(yīng)的椎板和關(guān)節(jié)突外緣,打開硬脊膜及蛛網(wǎng)膜,探查相應(yīng)神經(jīng)根的前后根絲,如果神經(jīng)根存在,再用微型磨鉆磨除相應(yīng)關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)。切除神經(jīng)后根,顯露前根,盡量靠椎孔側(cè)外切斷前根,前根近端作為動(dòng)力神經(jīng)源。測(cè)量前根到受區(qū)神經(jīng)的距離,取腓腸神經(jīng)進(jìn)行橋接。先將殘留神經(jīng)前根與腓腸神經(jīng)端用8-0線吻合,修復(fù)硬脊膜并將橋接神經(jīng)的外膜與硬脊膜固定,橋接神經(jīng)經(jīng)患側(cè)頸部肌肉的深層、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突的背面,引至鎖骨上切口內(nèi),并與受區(qū)神經(jīng)如肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭等進(jìn)行吻合。如果受區(qū)神經(jīng)為肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭,則應(yīng)再做鎖骨下臂叢神經(jīng)探查切口。術(shù)畢,頭、胸和上肢用頭臂外固定架固定6周。

1.3 結(jié)果 48例患者手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間為5～8 h,未發(fā)生術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。48例頸部活動(dòng)均良好,X線平片及CT掃描示頸椎穩(wěn)定性未見異常,修復(fù)神經(jīng)肌力平均恢復(fù)為3～4級(jí)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前皮膚的準(zhǔn)備 手術(shù)部位則要注意嚴(yán)格備皮,檢查有無癤腫,破損等。術(shù)前1 d備皮,備皮范圍包括患肢,前胸,后背,雙下肢,并且囑患者剃頭。

2.1.2 術(shù)前其它準(zhǔn)備 術(shù)前遵醫(yī)囑配血。配合支具室的工作人員為患者測(cè)量頸圍等,術(shù)前準(zhǔn)備好頭臂外固定支具。支具制作完成后在術(shù)前佩戴并檢查是否合適,必要時(shí)需進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后回病房時(shí)都佩戴頭臂外固定支具,所以全麻未清醒時(shí)囑患者去枕平臥,患者覺得惡心嘔吐時(shí)將患者向健側(cè)進(jìn)行軸向翻身,切不可指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)。術(shù)后6 h麻醉清醒后患者可以頭下墊一高約3～4 cm薄枕,以維持頸椎的正常生理曲線,切不可墊厚的枕頭。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.2.1 術(shù)后頸部血腫 臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的患者大多數(shù)存在臂叢神經(jīng)根處粘連明顯,椎管內(nèi)修復(fù)術(shù)后極易出現(xiàn)血腫。術(shù)后頸部血腫容易波及延髓,引起循環(huán)、呼吸中樞功能障礙。因此,術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者呼吸頻率、深淺度及呼吸音調(diào)有無異常,有無憋氣、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀,重視患者主訴,加強(qiáng)呼吸道管理,及時(shí)排除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢以確保睡眠安全。當(dāng)呼吸＜10次/min時(shí),及時(shí)喚醒患者,警惕發(fā)生呼吸睡眠暫停綜合征。本組患者病情平穩(wěn),無相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.2.2.2 脊髓水腫的預(yù)防護(hù)理 術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇250 ml,或加用甲基強(qiáng)的松龍80 mg靜滴,每日2次,連續(xù)使用3 d,預(yù)防脊髓水腫。嚴(yán)密觀察患者四肢感覺及運(yùn)動(dòng)情況,若術(shù)后立即出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙較術(shù)前加重,則有脊髓損傷的可能;術(shù)后1 d逐漸出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)障礙多為脊髓水腫所致。應(yīng)認(rèn)真傾聽患者主訴,及時(shí)發(fā)現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)障礙,如發(fā)現(xiàn)四肢麻木加重、活動(dòng)障礙,及時(shí)通知醫(yī)生,避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例均未出現(xiàn)脊髓損傷及水腫相關(guān)癥狀體征。

2.2.2.3 出血和腦脊液漏的觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察切口有無紅腫、滲血、滲液,記錄引流液量、顏色和性狀,如血性引流液＞100 ml/h,應(yīng)考慮為手術(shù)中血管結(jié)扎線脫落致出血的可能,立即報(bào)告醫(yī)生;如引流液或傷口滲液的顏色變?yōu)闇\紅色或洗肉水樣,或更換敷料后繼續(xù)有水樣液體滲出,應(yīng)考慮為腦脊液漏。如有上述情況的發(fā)生,需要立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)給予處理。

2.2.3 頭臂外固定架的護(hù)理 患者術(shù)后一般由手術(shù)醫(yī)生即刻幫患者穿戴支具。一般需要在患者的支具內(nèi)側(cè)放襯墊,防止支具對(duì)患側(cè)肢體皮膚的直接壓迫,并在束帶直接作用的部位加墊棉墊,防止皮膚發(fā)紅 、破潰 。

2.2.3.1 皮膚壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 由于術(shù)前的試戴以及患者對(duì)患肢皮膚完整性的關(guān)注度大于其他部位的皮膚,患者發(fā)生患肢皮膚破潰的情況很少,本組48例中15例的皮膚紅腫、水皰等均發(fā)生于束帶直接作用的部位。主要原因?yàn)楣潭ɑ贾闹Ь咻^重,醫(yī)生為了保持一個(gè)比較好的固定效果,所以束帶勒得會(huì)比較緊。通常情況下我們會(huì)在束帶的位置放棉墊來防止皮膚的壓瘡,但是患者的活動(dòng)、睡眠中的無意識(shí)活動(dòng)等因素可能使得棉墊的位置發(fā)生偏移,使得束帶直接與皮膚接觸,引起壓瘡的發(fā)生。我們每日查房時(shí)檢查患者棉墊的位置以及皮膚的完整程度,并指導(dǎo)患者如發(fā)現(xiàn)棉墊位置的偏移使得束帶直接接觸皮膚時(shí),需要立即通知我們進(jìn)行調(diào)整。

2.2.3.2 呼吸系統(tǒng)癥狀的改善 由于支具本身比較重,以及支具束縛在胸廓上,對(duì)呼吸作用的影響是明顯的?；颊哒玖r(shí)支具對(duì)呼吸功能的影響不明顯,患者很少有相關(guān)的主訴。但患者臥床的時(shí)候由于重力的作用,支具所有的重量均壓在胸腔上,大部分患者主訴呼吸受限。解決辦法為在患者晚上睡眠時(shí)用繃帶將支具懸吊在輸液架上,以支具的表面稍離開胸廓,患者呼吸受限緩解為宜。

2.2.4 康復(fù)訓(xùn)練 椎管內(nèi)修復(fù)臂叢神經(jīng)根性損傷術(shù)后的患者需要用頭臂外固定架固定6周,6周后可以進(jìn)行主動(dòng)以及被動(dòng)的功能鍛煉。進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和向心性按摩:護(hù)士為患者的患肢各關(guān)節(jié)做全方位活動(dòng),同時(shí)做向心性按摩,預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬,為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件,同時(shí)輔以電刺激治療,逐步增加強(qiáng)度,以促進(jìn)神經(jīng)再生。

[1]顧玉東.臂叢神經(jīng)根性撕脫傷治療近期進(jìn)展[J].中華顯微外科雜志,2006,29(6):401-402.

[2]Dubuisson AS,Kline DG,Weinshel SS,et al.Posterior subscapular approach to the brachial plexus[J].J Neurosurg,1993,79:319-330.

[3]王樹鋒,張友樂,常萬紳,等.CTM診斷臂叢神經(jīng)根性損傷的臨床研究[J].中華骨科雜志,2003,23(12):728-731.

[4]王樹鋒,李玉成,李忠哲,等.椎管內(nèi)修復(fù)臂叢神經(jīng)損傷的解剖及臨床應(yīng)用研究[J].中華骨科雜志,2007,27(5):341-346.