呂莉 陳智芳

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科,福建福州350025)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)晚期呈脊柱竹節(jié)樣強直,脊柱固定于前屈位,呈圓背狀畸形,導致患者肺通氣受限、重心前移、雙目不能平視,影響日常生活及美觀。2008～2010年我科針對36例弓型架輔助三柱截骨內(nèi)固定患者在手術治療前后采取了規(guī)范、系統(tǒng)的康復訓練,取得滿意效果?，F(xiàn)將手術前后康復訓練的經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例患者,男3l例,女5例,其中外籍1例。年齡25～56歲,平均年齡(38.3± 11.2)歲。均有明顯腰痛病史,明確強直性脊柱炎病史2～31年,平均12.4年。手術前均存在胸椎或/及腰椎明顯后凸畸形,胸背部后伸功能受限,不能仰臥,重心明顯前移,直立行走困難,雙目不能平視,難以完成日常生活活動。其中肺功能測定提示明顯限制性通氣不足29例。本組患者均采用可調(diào)式弓型脊柱手術托架輔助下進行單節(jié)段V型三柱截骨結合內(nèi)固定系統(tǒng)治療。

1.2 結果 術后進行隨訪(失訪3例),最短4個月,最長38個月,平均18個月。矯形椎截骨面閉合良好,達到骨性愈合。矯正后凸畸形15°～44°,平均矯正29.3°,術后1年5例出現(xiàn)矯正丟失2°～8°。T1與S1椎體前上緣的垂線間距[1]平均值40 mm,糾正為7 mm。患者雙目不能平視、重心前移致行走困難等癥狀均明顯得到緩解,可完成日常生活的各種活動,可平臥。術后患者外觀改善,身高平均增加7 cm;限制性肺通氣不足均得到不同程度改善,生活質(zhì)量明顯提高,矯形效果滿意率達93.94%。

2 康復訓練及護理

2.1 術前功能訓練(入院當天至手術前1 d)

2.1.1 心理護理 AS為慢性疾病,病程長,患者反復多方求醫(yī),很容易對治療失去信心。本組有22例患者不同程度地喪失康復信心,表現(xiàn)為憂慮、失望、郁郁寡歡、情緒低落、消極、憤怒等,10例患者有強烈自卑感,表現(xiàn)為自閉、無語等。像穿衣、入廁等這一類對健康人來說很小的事情對AS患者可能是個大問題,這很容易使其自尊心受到打擊,表現(xiàn)為治療被動。為此,我們多次耐心與患者溝通,根據(jù)文化程度、接受能力,進行針對性地健康教育,如給其觀看同種病例矯形后的照片、視頻,講解手術過程,手術后注意事項及手術效果,使之充分了解脊柱矯形后能和正常人一樣生活、工作,使其增加信心,消除恐懼心理,主動配合。

2.1.2 手術體位訓練 手術一般需要3 h,術中需將患者安置在弓形臥位支架上,使患者處于兩頭低、中間高的折刀式俯臥體位。此體位極易造成對患者身體局部血管的壓迫,尤其是腹部,僅受輕度壓迫,遠端靜脈壓即可迅速上升[2],據(jù)文獻報道[3],俯臥位擺放不當會造成手術失血增多等。因此,術前應對患者進行俯臥位訓練,提高胸部及髂部皮膚的耐受性,以適應手術臥位的需要。術前3～5 d開始進行訓練,取俯臥位,在腹部墊一薄枕,開始時每次持續(xù)15～30 min,此后逐漸延長直至能堅持1～2 h。

2.1.3 肺功能鍛煉 對吸煙患者,入院后即戒煙。本組資料中有80%病例肺功能測定提示明顯限制性通氣不足,加之術后患者需絕對臥床,肺活量降低,呼吸不暢易導致痰液淤積,形成墜積性肺炎。術前指導患者進行(1)深呼吸運動:患者端坐在床上,深吸氣后屏氣數(shù)秒鐘后用力呼氣(盡量延長呼氣時間),3次/d,每次50下;(2)有效咳嗽訓練:囑患者先緩慢吸氣,同時上身向前傾,咳嗽時將腹肌收縮腹壁內(nèi)縮,一次呼氣。連續(xù)咳3聲,停止咳嗽,縮唇將余氣盡量呼出,再緩慢吸氣,或平靜呼吸片刻,準備再次咳嗽?？人杂柧氁话憧刂圃? min以內(nèi),并避免餐后或飲水后進行,以免引起食物返流;(3)吹氣球法:術前常規(guī)給患者發(fā)普通氣球,讓患者在不疲勞的前提下,反復將氣球吹足后放氣。術前3 d常規(guī)行霧化,以濕化呼吸道,減少全麻術后呼吸道不適及并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術后功能訓練(術后0～14 d,住院期間)

2.2.1 體位 睡硬床墊,術后6 h根據(jù)脊柱后凸程度決定枕頭的高度,將頭墊高至患者感到舒適為止。術后1 d內(nèi)取平臥位,起到壓迫止血的作用,指導患者家屬按摩受壓處皮膚。術后第2天起協(xié)助患者每2 h翻身1次,并告訴患者及家屬正確翻身的方法。軸式翻身是術后翻身要點。

2.2.2 下肢活動訓練 麻醉清醒后可指導患者下肢的自由伸、屈和足趾的活動,由于該手術創(chuàng)傷較大,患者多因為術后疼痛,訓練積極性不高?？芍笇Щ颊呒覍儆秒p手由遠心端向近心端交替按摩下肢,促進血液回流。次日起在進行肌肉舒縮訓練的基礎上,指導患者進行踝、膝、髖關節(jié)活動度訓練,術后24 h練習直腿抬高活動,雙腿交替,每天3次,每次10～15 min。術后2～4 d,逐步增加直腿抬高幅度,以不疲勞為限,以牽拉神經(jīng)根,防止神經(jīng)根粘連,增加游離度。

2.2.3 呼吸功能訓練 脊柱后凸患者存在胸廓畸形及不同程度肺功能障礙,且由于術中氣管插管造成咽喉疼痛、水腫、分泌物增多,患者常無法咳嗽、咳痰,容易發(fā)生肺部感染。因此,術后盡早指導患者進行深呼吸訓練,每2 h為患者軸式翻身、叩背后,督促做深呼吸和有效咳嗽10～20次,以促進肺擴張。按術前呼吸訓練方法,督促患者進行吹氣球訓練。必要時可遵醫(yī)囑行霧化吸入。

2.2.4 腰背肌鍛煉 (1)術后10～14 d拆線,拆線后進行腰背肌鍛煉俯臥位練習法,方法如下:患者俯臥于床上,雙腿伸直向上抬起,離開床面,可交替進行,注意骨盆盡量不離開床;(2)術后7 d開始腰背肌鍛煉,腰部抬離床面5～10 cm。腰背肌鍛煉一般在腰圍保護下進行,初始時,護士鼓勵并陪同練習,由五點式、三點式、飛燕點水式等循序漸進,每天3～5次,每次10～15 min,逐漸增加幅度、次數(shù)及時間?；颊叱Ｒ蚣怪鶑娭庇绊戝憻捫Ч?指導患者不可急躁,鍛煉程度因人而異。

2.2.5 行走鍛煉 術后2周可佩戴合適腰圍下床活動。(1)起身訓練:指導患者坐起時應先側(cè)躺再坐起,躺下時先側(cè)躺再平躺,可借助上肢的力量或在家人協(xié)助下完成;(2)站立行走訓練:指導患者按照坐—站—走的順序練習行走,首次下地需有護理人員或家屬陪伴,注意預防體位性低血壓引起暈厥,且下地時間不宜超過5 min。值得注意的是:AS患者常同時侵犯髖關節(jié)和膝關節(jié),髖、膝同時活動受限,肌肉萎縮明顯伴骨質(zhì)疏松。因此,在訓練中不可操之過急,要注意幅度、強度和整體協(xié)調(diào)性,防止強硬牽拉,避免引起患者的疼痛和骨折,以免影響手術治療和術后康復。

3 出院宣教(術后15 d～3個月)

3.1 脊柱的功能鍛煉 指導患者睡平板床,枕頭低平或不用枕頭,盡可能仰臥或俯臥,且不能因腰痛而側(cè)臥,以保持脊柱的生理彎曲。指導患者堅持每天3次俯臥,每次30 min,也可適當做俯臥撐、斜撐、背部伸展體操等。坐下或站立時保持挺胸收腹的習慣,每天2～3次練習背著墻站立,以保持良好的姿態(tài)。

3.2 加強營養(yǎng) 多進食含蛋白質(zhì)、維生素C、鈣、鐵豐富和高熱量的食物,增加自身抵抗力,及時醫(yī)治全身的隱匿性疾病,防止骨質(zhì)疏松。

3.3 出院后仍應堅持訓練 與主治醫(yī)生保持聯(lián)系,定期檢查復查及注意AS的病情進展情況,及時修改訓練方案。

[1] Kimk T,Sukks,Choy J,et aL.Clinical outcome resultsdpedicle subtraction osteotomy in ankylosing spondylitis with kyphotic deformity[J].Spine,2002,27(6):612-618.

[2] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:433.

[3] 李海如,宋烽,也樹蕓.使用弓形俯臥位支架的護理措施[J].中華護理學雜志,2001,36(5):384-385.