秦瑩 張選琴

(貴州省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部,貴州貴陽(yáng) 550004)

經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

秦瑩 張選琴

(貴州省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部,貴州貴陽(yáng) 550004)

經(jīng)皮胃造瘺術(shù) 護(hù)理

經(jīng)皮胃造瘺術(shù)(Percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是一項(xiàng)無(wú)需外科手術(shù)和全身麻醉的造瘺技術(shù),僅在床邊局麻下即可進(jìn)行,為許多吞咽困難或吞咽功能喪失但胃腸道功能尚可的患者提供了一種長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑。該項(xiàng)目操作簡(jiǎn)便、可行、且創(chuàng)傷性少,患者易于接受,并可及時(shí)記錄造瘺管置管長(zhǎng)度及局部滲液情況,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,提高生活質(zhì)量,從而改善身體狀況,增強(qiáng)了體質(zhì),對(duì)疾病的恢復(fù)提供了良好的身體基礎(chǔ)。目前它已成為胃造瘺管飼的首選方法。我院2008年以來(lái)進(jìn)行了12例PEG,取得了良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者中,男8例,女 4例;年齡58～76歲;其中顱內(nèi)腫瘤7例;原發(fā)性肝癌 3例;乳腺癌2例。術(shù)前患者無(wú)正常的吞咽功能或是有吞咽困難,營(yíng)養(yǎng)狀況較差,需靠鼻飼流質(zhì)維持生命,所有患者均已排除胃部腫瘤及梗阻等禁忌癥。

1.2 方法 術(shù)前8～12 h禁食,意識(shí)清醒者靜脈注射地西泮10 mg?；颊咦髠?cè)臥位,手術(shù)者確認(rèn)患者無(wú)胃部病變后使其成仰臥位,將胃內(nèi)充滿空氣,使胃壁貼近腹壁。穿刺定位:手術(shù)者左上腹部叩診確認(rèn)的位置,同時(shí)觀察在體表左上腹腹壁透光處,助手在腹壁透光處用手指按壓此點(diǎn)。術(shù)者在胃部被壓的隆起點(diǎn)確定即為穿刺點(diǎn)。消毒鋪巾:助手常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)皮膚,鋪無(wú)菌洞巾,用1%利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉至腹膜下,于穿刺點(diǎn)刺入套管針。見(jiàn)針入胃內(nèi)后,拔出針芯,將導(dǎo)管從管套內(nèi)送入胃內(nèi),鉗抓住導(dǎo)絲,將導(dǎo)絲與胃造瘺管一起移向腹壁,使造瘺管隨導(dǎo)絲經(jīng)口腔食管、胃腔、胃壁到達(dá)皮下,造瘺管頭端緊貼胃黏膜。將造瘺管距腹壁10～20 cm處剪斷,連接外管套,固定于腹壁,用消毒紗布覆蓋造瘺口,并調(diào)節(jié)外固定松緊適度。12例患者均置管成功,帶管時(shí)間平均5個(gè)月,患者營(yíng)養(yǎng)狀況均改善,平均體重增加4.6 kg。期間無(wú)一例恢復(fù)至正常人標(biāo)準(zhǔn)體重,營(yíng)養(yǎng)良好,8例因病情好轉(zhuǎn),吞咽功能恢復(fù)而拔管,恢復(fù)正常飲食后發(fā)生惡心嘔吐,發(fā)生造瘺口皮膚感染2例,經(jīng)消毒換藥處理后恢復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 術(shù)前評(píng)估患者病情,對(duì)清醒患者解釋PEG的目的、方法及注意事項(xiàng),告之術(shù)中可能出現(xiàn)惡心、腹痛、腹脹等不適,可以通過(guò)深呼吸緩解向其介紹配合醫(yī)生置管的方法,以消除其緊張、恐懼心理。術(shù)前8～12 h禁食,意識(shí)清者給予鎮(zhèn)靜劑地西泮。有活動(dòng)性假牙患者,術(shù)前由護(hù)士取下并妥善保管,置管前1 h遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素靜脈輸注。

2.2 術(shù)中協(xié)助患者取平臥位,指導(dǎo)患者正確的配合方法。術(shù)中觀察生命體征及監(jiān)測(cè)血氧飽和度,隨時(shí)準(zhǔn)備負(fù)壓吸引嘔吐物。予吸氧,協(xié)助醫(yī)生對(duì)腹部切口處進(jìn)行定位消毒,保持呼吸道通暢,防止意外發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 造瘺后24 h禁食,之后根據(jù)患者需要可持續(xù)性注入或分次集中喂飼。鼻飼時(shí)輸注量及速度應(yīng)嚴(yán)格按照胃排空的情況確定。配方的選擇應(yīng)根據(jù)患者的能量需求、耐受程度及全身疾病狀況的具體情況而定。每次鼻飼前要回抽胃殘留量,假如大于100 ml,應(yīng)該考慮不耐受。溫度為38～40℃,過(guò)冷及過(guò)熱都會(huì)刺激胃黏膜,引起患者的不適。每天局部消毒更換敷料4～6次,直至局部干燥、無(wú)滲出。造瘺口形成后改為局部消毒更換敷料,每天1次,每次鼻飼前后均用溫開(kāi)水或生理鹽水30 ml沖洗導(dǎo)管,保證導(dǎo)管暢通。每次喂食時(shí)抬高床頭,使患者處于半臥位或坐位,喂食完畢后保持此姿勢(shì)30～60 min,以減少食物返流的發(fā)生。拔管及換管:如患者可經(jīng)口進(jìn)食且能滿足機(jī)體需要時(shí),即可拔管。先松開(kāi)內(nèi)外固定片,然后用凡士林紗布覆蓋瘺口。拔管須在竇道形成后,至少在置管后10～14 d[1]。一般鼻飼管極易老化阻塞,要求每?jī)芍芨鼡Q,而胃造瘺管可以長(zhǎng)期留置[2-3]。若長(zhǎng)期置管及發(fā)生磨損、梗阻時(shí)應(yīng)換管。

2.3.2 造瘺管周?chē)つw護(hù)理 定時(shí)觀察造瘺口的情況,注意有無(wú)紅、腫、熱、痛以及胃內(nèi)容物滲漏,保持造瘺口周?chē)つw清潔、干燥,防止感染。如傷口滲血,應(yīng)局部壓迫止血,出血較多時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生行外科結(jié)扎止血。每日用碘伏消毒造瘺口2次,無(wú)菌紗布遮蓋膠布固定。

2.3.3 造瘺管的護(hù)理 導(dǎo)管通過(guò)內(nèi)墊和外墊固定,應(yīng)教會(huì)患者或家屬記住導(dǎo)管固定處的刻度,防止移位和扭折。瘺管固定不宜過(guò)緊及過(guò)松,一般在PEG術(shù)后2 d內(nèi)固定較緊,以壓迫胃壁,防止出血及滲透引起的炎癥不適。以后患者可根據(jù)自身的感覺(jué),將外墊固定在合適的位置。固定過(guò)緊,會(huì)引起疼痛,易造成胃壁腹壁缺血壞死,導(dǎo)致內(nèi)墊綜合征;過(guò)松,營(yíng)養(yǎng)液會(huì)因胃內(nèi)壓增大時(shí)反溢于皮膚,長(zhǎng)期的皮膚刺激,易引起感染、糜爛不愈及瘺道形成。造瘺管應(yīng)保持清潔,每次鼻飼流質(zhì)前后用20～30 ml溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗管腔,防止注入的營(yíng)養(yǎng)物存積導(dǎo)管引起阻塞或腐敗。長(zhǎng)期置管出現(xiàn)老化或滲漏者,一般半年至2年需要從原位更換造瘺管。

2.3.4 出院指導(dǎo) 經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺管可帶入家中,指導(dǎo)患者及家屬護(hù)理,定時(shí)更換造瘺管,保持管腔通暢及衛(wèi)生,保持造瘺管周?chē)つw衛(wèi)生,預(yù)防感染;指導(dǎo)除定時(shí)定量的喂飼外,還應(yīng)注意觀察其合并癥,若患者一旦有嗆咳、發(fā)熱、局部皮膚感染等不適應(yīng)立即就診,以免造成不良后果。

3 討論

PEG作為一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要手段,與腸外營(yíng)養(yǎng)相比更安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、符合生理,并且可以有效防治腸源性感染和維持腸道功能等,與傳統(tǒng)胃管鼻飼相比,避免了手術(shù)行胃及空腸造瘺的損傷,明顯降低了呼吸道感染、鼻咽黏膜損傷等并發(fā)癥。PEG主要適用于各種原因不能經(jīng)口進(jìn)食而胃腸道功能并未喪失、需行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者。在選擇病例中,應(yīng)注意食管的通暢與否及幽門(mén)、下消化道有無(wú)梗阻的患者,如各種原因所致的吞咽困難,放射治療后的吞咽困難等。PEG能促進(jìn)消化道功能恢復(fù),提高腸黏膜微絨毛功能,增強(qiáng)腸道及肝臟血流量,保護(hù)胃腸黏膜屏障,防止腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位的功效,減少代謝合并癥,從而達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的目的[4]。PEG術(shù)后需要留置較長(zhǎng)時(shí)間,護(hù)理工作更顯重要,應(yīng)避免鼻飼過(guò)長(zhǎng)造成的鼻腔咽喉糜爛、出血或因誤吸而引發(fā)肺部感染等諸多缺點(diǎn),減輕患者痛苦,認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理,可大大減少合并癥的發(fā)生。患者回家后,家屬通過(guò)醫(yī)院護(hù)士的指導(dǎo)即可安全可靠地為患者進(jìn)行管飼,在提高患者生活質(zhì)量的同時(shí),也提高了家屬的照顧質(zhì)量。

[1]周燕琴,謝寶榕.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志,2010,32(1):152-153.

[2]王啟儀,劉婉薇,布小玲.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的臨床研究[J]實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(4):365.

[3]Dwolatzky T,Berezovski S,Friedmann R,et al.Aprospectivecomparison of the use of nasogastric and percutaneous endoscopicgastrostomy tubes for long-term enteral feeding in olderpeople[J].Clinical Nutrition,2001,20(6):535-540.

[4]Mer M,Riggio O,Dally L.Does malnutritiona ectsurvivalinrhosis:PINc(Policentricaltalina Nutrizione Cirrosis)[J].Hepatoogy,1996,23(5):1041-1046.

Percutaneous gastrostomy Nursing

張選琴

R473.6

B

1002-6975(2011)15-1397-02

秦瑩(1971-),女,貴州,本科,副主任護(hù)師,護(hù)理部主任,從事臨床護(hù)理及管理工作

2011-02-17)