侯錚 師俊芳 魏煒

冠心病(coronary artery heart disease，CHD)是一種最常見的心臟病，是由于冠狀動(dòng)脈功能性或器質(zhì)性病變導(dǎo)致冠脈供血和心肌需求之間不平衡所致的心肌損害，又稱缺血性心臟病(ischemic heart disease IHD)。癥狀表現(xiàn)為心前區(qū)及胸骨后發(fā)生一種壓榨性疼痛，并可遷延至頸、頷、手臂、后背及胃部。發(fā)作時(shí)其他可能癥狀有眩暈、氣促、出汗、寒顫、惡心及昏厥。嚴(yán)重患者可能因?yàn)樾牧λソ叨劳觯?］。冠心病的發(fā)病率隨年齡增加而增加，男性較多見，男女發(fā)病比例約為2∶1。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月至2011年1月就診的冠心患者60例，其中男38例，女22例;年齡39～79歲，平均年齡62.8歲。所有病例均經(jīng)過心導(dǎo)管冠脈造影確診。臨床表現(xiàn)為不明原因的胸痛、胸悶、氣短等癥狀，或伴有冠心病、糖尿病、高血壓、高脂血癥家族史者，并詳細(xì)記錄病史及相關(guān)資料。

1.2 檢查方法 檢查前所有患者均行心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)合臨床排除心功能Ⅱ級(jí)以上的患者，排除腎功能不全患者。所有患者均為竇性心律。心率＞70次/min以上，如無(wú)藥物禁忌，檢查前30～60 min口服 β受體阻滯劑倍他樂克12.5 ～50.0 mg，排除嚴(yán)重支氣管疾病患者。

注射對(duì)比劑前詳細(xì)詢問患者有無(wú)多種藥物過敏、碘過敏、哮喘、蕁麻疹、肝腎功能不良等高危因素。取得患者簽字同意后方可注射。為避免嚴(yán)重過敏反應(yīng)及各種不良反應(yīng)的發(fā)生，還必須給予地塞米松或甲強(qiáng)龍作預(yù)防性靜脈注射，15 min后可進(jìn)行大劑量對(duì)比劑的靜脈注射。

檢查時(shí)患者仰臥位并連接掃描機(jī)架上的心電監(jiān)測(cè)儀，確定患者心率在70次/min以下，并且無(wú)心律失常。先做胸廓入口至心臟膈面的胸部屏氣定位像，然后確定掃描范圍，為了保證最佳血管強(qiáng)化效果，正式掃描前應(yīng)先做預(yù)試驗(yàn)，方法為選取主動(dòng)脈根部層面作為監(jiān)測(cè)層面，同時(shí)在肘前靜脈埋置20G套管針，以5 ml/s的注射流率注入20 ml非離子型水溶性碘對(duì)比劑，延遲8～10 s在升主動(dòng)脈層面做1次/s的同層動(dòng)態(tài)掃描，約15～20次，然后畫出升主動(dòng)脈的血流動(dòng)態(tài)評(píng)估強(qiáng)化曲線，得出升主動(dòng)脈達(dá)到強(qiáng)化峰值時(shí)間。然后根據(jù)主動(dòng)脈根部強(qiáng)化峰值的強(qiáng)化時(shí)間作為延遲時(shí)間，行增強(qiáng)掃描，以相同速度用高壓注射器注入120 ml相同造影劑，以及20～30 ml 0.9%氯化鈉溶液。確定冠狀動(dòng)脈造影掃描的上界為隆突，下界為心底，行心臟平掃。掃描參數(shù):120 kV，160 mA，準(zhǔn)直器寬度0.75 mm，螺距0.18，掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm至心臟膈面，長(zhǎng)度一般為10～12 cm，掃描時(shí)間10～12 s。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的隨訪患者應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式加大掃描范圍。范圍如過小會(huì)導(dǎo)致部分冠狀動(dòng)脈未包括進(jìn)去，掃描范圍過大會(huì)導(dǎo)致屏氣時(shí)間延長(zhǎng)，而使部分患者無(wú)法忍受。

1.3 圖像重建及后處理

1.3.1 圖像預(yù)重建:通過同一層面整個(gè)心動(dòng)周期的圖像預(yù)重建，挑選清晰顯示冠狀動(dòng)脈，沒有運(yùn)動(dòng)偽影的心室舒張中末期時(shí)相，進(jìn)行整個(gè)冠狀動(dòng)脈橫斷面圖像重建。

1.3.2 曲面重建(CPR):在橫斷面或心臟長(zhǎng)軸位(追蹤左主干和前降支)、短軸位(追蹤右支和旋支)圖像上沿著各支冠狀動(dòng)脈的行徑畫線，沿此線重建出不規(guī)則面的圖像，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便、快捷，可以將迂回行進(jìn)的冠狀動(dòng)脈全程清晰顯示(即通常所說(shuō)的將血管拉直)，看到整個(gè)血管的全貌，可以發(fā)現(xiàn)較明顯的病灶(包括鈣化灶和軟斑塊)，判斷冠狀動(dòng)脈狹窄的程度。缺點(diǎn)是由于這種方法顯示的只是血管的一個(gè)剖面，理論上講與此剖面垂直的面上如果有較小的病灶可能會(huì)有遺漏。如果加用薄層的最大密度投影(層厚約2～3 mm)，理論上可能會(huì)有一些密度差異，但常常很難發(fā)現(xiàn)這種細(xì)微的改變。另一個(gè)缺點(diǎn)是重建的圖像無(wú)法進(jìn)行距離、大小的測(cè)量，因此判斷病灶的位置只能結(jié)合橫斷面圖像，或大致判斷位于近、中、遠(yuǎn)段。

1.3.3 容積再現(xiàn)(VRT):是一種三維立體顯示整個(gè)心臟和冠狀動(dòng)脈的方法，可以加偽彩，顯示的圖像較真實(shí)地反映了冠狀動(dòng)脈和心臟的解剖細(xì)節(jié)，對(duì)臨床醫(yī)師觀察圖像來(lái)說(shuō)較直觀。由于容積再現(xiàn)重建的冠狀動(dòng)脈實(shí)際上重建的是管腔內(nèi)高密度的對(duì)比劑，因此細(xì)小的鈣化常常無(wú)法顯示，大的鈣化灶因?yàn)槊芏雀哂趯?duì)比劑而表現(xiàn)為不同的色彩(或灰度)可以得到顯示，但無(wú)法了解管腔狹窄的程度。同理，較小的軟斑塊常不能顯示，較大的軟斑塊則顯示為冠狀動(dòng)脈局部變細(xì)或中斷。另外對(duì)閾值的選擇非常敏感，通過調(diào)節(jié)閾值等參數(shù)可改變病變的形態(tài)和大小，因而人為造成的失真和誤差雖不可避免，但應(yīng)盡可能控制在最小范圍內(nèi)。

1.3.4 仿真內(nèi)窺鏡(CTVE):CT仿真內(nèi)窺鏡在檢測(cè)具有不規(guī)則表面和鈣化病變時(shí)敏感性及特異性都較高，仿真內(nèi)窺鏡重建血管壁是通過對(duì)不同閾值的選擇性重建得到的，由于要去除血管腔內(nèi)的對(duì)比劑，因此，密度相當(dāng)于對(duì)比劑閾值段的物質(zhì)都無(wú)法重建。這樣，小的鈣化灶無(wú)法重建，大的鈣化灶可以被顯示，但其大小完全由重建時(shí)所取的閾值決定，不能得到準(zhǔn)確判斷。軟斑塊的密度與正常的血管壁相仿，因此小的軟斑塊在仿真內(nèi)窺鏡鏡頭經(jīng)過時(shí)不被察覺，大的軟斑塊則表現(xiàn)為管腔的狹窄或中斷。由于血管壁的重建也是根據(jù)閾值得到的，改變重建的閾值可以導(dǎo)致血管內(nèi)徑的明顯差異，但由于較大的軟斑塊造成的狹窄超過內(nèi)徑的1/2以上，因此并不會(huì)影響對(duì)嚴(yán)重狹窄的判斷。

1.4 冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)方法 冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化是否即發(fā)生冠心病，一定程度上取決于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成血管腔狹窄的程度。國(guó)際上通常采用目測(cè)直徑法，即血管狹窄程度=(狹窄端近心段正常血管直徑－狹窄處直徑)/狹窄端近心段正常血管直徑 ×100%［2］。

病理學(xué)上常按狹窄最嚴(yán)重部位的橫斷面，采用四級(jí)分類法:Ⅰ級(jí)，管腔狹窄面積≤25%;Ⅱ級(jí)，管腔狹窄面積為26% ～50%;Ⅲ級(jí)，為51% ～75%;Ⅳ級(jí)，為76% ～100%。輕度為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，中度為Ⅲ級(jí)，重度為Ⅳ級(jí)，完全梗阻［3］。

一般Ⅰ～Ⅱ級(jí)粥樣硬化并不引起明顯的冠狀動(dòng)脈血流量的減少，除冠狀動(dòng)脈痙攣外對(duì)冠心病發(fā)病并無(wú)直接影響。因此，雖然有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但臨床可無(wú)冠心病的表現(xiàn)，或雖有“冠心病表現(xiàn)”卻并非冠心病所致。Ⅲ級(jí)以上狹窄者則與冠心病的發(fā)生有直接關(guān)系，此時(shí)冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)和心肌耗氧之間失去平衡，產(chǎn)生供血不足，臨床出現(xiàn)心絞痛等癥狀。輕度心肌缺血，心肌細(xì)胞出現(xiàn)變性、腫脹，但隨著側(cè)支循環(huán)的代償，此時(shí)是可逆的。如缺血進(jìn)一步加重，則心肌細(xì)胞可出現(xiàn)缺血性壞死。

斑塊根據(jù)密度差異分為富脂斑塊(50±12)Hu，纖維斑塊(89±31)Hu，鈣化斑塊＞120 Hu和混合斑塊。通過對(duì)這些不同密度斑塊及相應(yīng)層面對(duì)比劑的多點(diǎn)CT值測(cè)量，從數(shù)值上區(qū)分鈣化斑塊和非鈣化斑塊，并可以判別斑塊的穩(wěn)定性，對(duì)斑塊進(jìn)行成像可以了解冠狀動(dòng)脈阻塞程度及有無(wú)斑塊破裂可能，幫助臨床做出正確評(píng)估并采取相應(yīng)的干預(yù)措施避免不良后果［4］。

2 結(jié)果

2.1 60例患者行128層螺旋CT均獲得成功，我們分別進(jìn)行了對(duì)冠脈左主干，前降支，第一對(duì)角支，回旋支，右冠狀動(dòng)脈的重建處理，共檢測(cè)血管300支，其中25支因彌漫鈣化，偽影，血管充盈不良等顯示不清放棄分析，其余275支血管中正常血管183支，狹窄血管92支(占總血管的33.3%)，其中輕度狹窄62支，中度狹窄23支，重度狹窄5支，完全狹窄2支。同時(shí)發(fā)現(xiàn)各類斑塊54處，其中鈣化斑塊29處，纖維斑塊14處，軟斑塊8處，混合斑塊12處。

2.2 根據(jù)臨床記錄，60例患者在心導(dǎo)管冠脈造影檢查中共檢出正常血管189支，狹窄血管85支(占總血管的30.9%)，其中輕度狹窄54支，中度狹窄26支，重度狹窄5支，完全阻塞1支。

2.3 根據(jù)60例患者經(jīng)128層螺旋CT檢查清晰顯示的275支血管分析，敏感性為97.64%(83/85)，特異性為96.82%(183/189)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 92.39%(85/92)，陰性預(yù)測(cè)值為 98.94%(187/189)，準(zhǔn)確性為 97.09%(267/275)。

3 討論

本文收集的病例中，128層螺旋CT對(duì)于各主要冠狀動(dòng)脈的顯示效果顯著，特別是對(duì)于左主干和左前降支，可以滿足影像學(xué)評(píng)價(jià)的比例高達(dá)90%～98%，右冠和回旋支的近段能滿足影像學(xué)評(píng)價(jià)的比例也在88%左右，但中、遠(yuǎn)段的比例為65% ～75%。對(duì)于冠狀動(dòng)脈Ⅳ級(jí)狹窄(狹窄程度≥75%)的判斷，128層螺旋CT的敏感性在96%左右，特異性在90% ～96%。判斷Ⅲ級(jí)及以上狹窄(狹窄程度≥50%)時(shí)的敏感性約90%，特異性約85%～95%。

放置支架后的患者，CT可以清晰顯示支架的位置、長(zhǎng)度，但由于支架密度較高，因此對(duì)支架內(nèi)的情況判斷仍有困難，一般可以根據(jù)支架有無(wú)變形、遠(yuǎn)端血管不顯影或明顯變細(xì)、顯影不良呈斷續(xù)狀來(lái)間接判斷支架通暢與否及提示嚴(yán)重的支架內(nèi)再狹窄。部分發(fā)生再狹窄的支架可見其中有低密度充盈缺損。此外對(duì)于放置支架后支架近端和遠(yuǎn)端發(fā)生的狹窄CT均可以顯示，但如果同時(shí)伴有大量鈣化時(shí)則會(huì)影響觀察。

對(duì)于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是治療冠心病的重要手段之一，但術(shù)后血管的通暢情況是手術(shù)醫(yī)生和患者急切關(guān)注的。以前由于技術(shù)條件有限，通常采取SCA進(jìn)行評(píng)價(jià)移植后的血管通暢度，SCA由于有創(chuàng)性和存在一定風(fēng)險(xiǎn)，MSCT無(wú)創(chuàng)和安全易于被患者接受，目前認(rèn)為MSCT科清楚顯示冠狀動(dòng)脈旁路血管形態(tài)和走向，有無(wú)閉塞和再狹窄的程度和范圍，并且能夠很好地顯示各種不同的移植血管。

MSCT在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊成分的局限。冠狀動(dòng)脈管徑細(xì)小，具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，貼近不停搏動(dòng)的心臟，且冠狀動(dòng)脈自身也存在運(yùn)動(dòng)，因此冠狀動(dòng)脈成像對(duì)于任何影像學(xué)技術(shù)來(lái)說(shuō)都是一個(gè)挑戰(zhàn)，MSCT也不例外。影響冠狀動(dòng)脈CT成像圖像質(zhì)量的主要因素有心率過快、心律不齊、嚴(yán)重鈣化、血管管徑細(xì)小、呼吸等，部分容積效應(yīng)也影響測(cè)量的準(zhǔn)確性，雖然可以采取檢查前服用β受體阻滯劑降低心率，加快掃描速度、減少掃描時(shí)間，選擇合適的重建相位窗，以及減薄層厚等措施，但仍有部分血管節(jié)段不能達(dá)到診斷要求，尤其左冠狀動(dòng)脈回旋支遠(yuǎn)段及右冠狀動(dòng)脈中、遠(yuǎn)段易受影響，這就降低了MSCT的臨床應(yīng)用價(jià)值。MSCT測(cè)量冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的準(zhǔn)確性也受多種因素的影響。我們?cè)鴮⒀靶陌局瞥刹煌拇笮◇w積置入心臟標(biāo)本的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，并注入不同濃度的對(duì)比劑進(jìn)行MSCT掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn):MSCT能通過測(cè)量CT值將脂肪及血栓區(qū)分開來(lái)，但測(cè)量斑塊密度的準(zhǔn)確性受部分容積效應(yīng)的影響。當(dāng)對(duì)比劑濃度過高時(shí)，可掩蓋小的斑塊，并加大部分容積效應(yīng);而對(duì)比劑濃度過低時(shí)，又可使血管結(jié)構(gòu)顯示模糊，失去診斷價(jià)值。斑塊體積越大，CT值越接近真實(shí)值;而較小的斑塊因受部分容積效應(yīng)影響明顯，其內(nèi)的CT值均偏高。減薄層厚可減小部分容積效應(yīng)，使密度測(cè)量更準(zhǔn)確。

128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像具有較高的敏感性、特異性，陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度，能很好顯示冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，可用于發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈各種變異和畸形;冠心病高?；颊叩暮Y選，減少介入操作的危險(xiǎn)性;心肌梗死后患者隨訪，判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療。還可用于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)前幫助制定手術(shù)計(jì)劃、術(shù)后顯示搭橋血管的形態(tài)和位置以及對(duì)橋血管通暢程度的評(píng)價(jià);冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)前評(píng)估以及術(shù)后支架通暢情況的評(píng)價(jià)。

1 馬曉暉，孫英彩，張敏，等.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的圖像質(zhì)量影響因素分析.河北醫(yī)藥，2009，31:2249-2251.

2 黃美萍，劉順其.MSCT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量及對(duì)冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià).中華放射學(xué)雜志，2006，40:984-987.

3 馬恩森，楊志剛，張立，等.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的診斷準(zhǔn)確性評(píng)價(jià).四川大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，40:307-310.

4 Pache G，Saueressing U，F(xiàn)rydry Z，et al.Initial experrence whth 64-slice cardiac CT.Nor invasive visualization of coronary artery bypass grafts.Eur Heart J，2006，27:976-980.