王羨玲 楊秋玲 齊敏

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的提高和國(guó)家計(jì)劃生育政策的調(diào)整，再次剖宮產(chǎn)也逐年增多。為提高縫合技術(shù)，減少再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥我院在二次剖宮產(chǎn)時(shí)采用銳性剪開(kāi)子宮切口，縫合采用由兩側(cè)角開(kāi)始向中間連續(xù)鎖邊全層縫合，在中間打結(jié)的方法，取得很好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005至2010年收治的二次剖宮產(chǎn)1826例。其中第一次剖宮產(chǎn)皮膚切口采用Joeh-cohen切口，子宮切口采用反折腹膜下2～3 cm下段橫切口847例。將其中286例隨機(jī)分為2組。對(duì)照組146例，觀察組140例，2組年齡、孕周、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、胎兒大小差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 方法 常規(guī)進(jìn)腹暴露子宮下段，采用原子宮切口瘢痕上1.5～2.0 cm處橫行切開(kāi)子宮肌層2～3 cm。觀察組:在手指指引下用剪刀向兩側(cè)上方剪開(kāi)切口至10～12 cm。破膜吸凈羊水娩出胎兒?？p合子宮切口時(shí)采用由兩側(cè)角開(kāi)始向中間連續(xù)鎖邊全層縫合，在中間打結(jié)。對(duì)照組:將切口向兩側(cè)上方鈍性撕開(kāi)至10～12 cm。破膜吸凈羊水娩出胎兒。子宮切口自一側(cè)連續(xù)鎖邊全層縫合［1］。后續(xù)步驟相同。麻醉均采用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后病率(術(shù)后48 h～10 d內(nèi)，無(wú)論何種原因，間隔24 h，2 次體溫≥38℃［2］)、產(chǎn)后出血、子宮切口撕裂傷、子宮切口愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病率 其中觀察組發(fā)熱20例，其中上呼吸道感染3例，宮腔感染3例，泌尿系感染1例，余體溫升高無(wú)癥狀。發(fā)生率14.3%。對(duì)照組發(fā)熱50例。上呼吸道感染4例，宮腔感染10例，泌尿系感染2例，余體溫升高無(wú)癥狀，發(fā)生率34.2%。2 組發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.3，P＜0.01)。

2.2 出血 對(duì)照組切口不規(guī)整均有活動(dòng)性出血，術(shù)野模糊。產(chǎn)后出血21例，發(fā)生率14.3%，平均出血量350 ml。觀察組切口整齊，出血不多，發(fā)生產(chǎn)后出血5例，發(fā)生率3.6%，平均出血量250 ml。2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.13，P＜0.01)。

2.3 子宮切口撕裂傷 對(duì)照組發(fā)生切口延長(zhǎng)，撕裂，甚至傷及子宮側(cè)壁血管29例。膀胱損傷2例，發(fā)生率19.9%。觀察組發(fā)生子宮傷口延長(zhǎng)11例，無(wú)其他臟器損傷。發(fā)生率7.9%。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.60，P＜0.01)。

2.4 子宮切口愈合情況 術(shù)后1周B超檢查子宮切口。觀察組子宮復(fù)舊好疤痕回聲均勻，回聲欠均勻，無(wú)血腫4例。發(fā)生率2.9%。對(duì)照組疤痕回聲欠均勻16例，血腫5例，發(fā)生率10.3%。2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.65，P＜0.01)。

3 討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展及麻醉剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，以及抗生素的發(fā)展，剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)及母嬰并發(fā)癥的一種手段其安全性已獲得社會(huì)的廣泛認(rèn)可，剖宮產(chǎn)率逐年提高，相應(yīng)的再次剖宮產(chǎn)的幾率也在升高。傳統(tǒng)的再次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)子宮切口采取鈍性分離，縫合時(shí)子宮切口自一側(cè)連續(xù)鎖邊全層縫合，產(chǎn)后出血、子宮切口撕傷、子宮切口愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高［3］。我們采用原子宮切口上1.5～2.0 cm銳性剪開(kāi)?？p合時(shí)采用可吸收線(xiàn)的兩側(cè)角外0.5～1.0 cm連續(xù)鎖邊縫合向中間打結(jié)。減少了手術(shù)并發(fā)癥。

于原子宮切口上1.5～2.0 cm切開(kāi)子宮切口將切口向兩側(cè)上方剪開(kāi)至10～12 cm。此處因位置較高即使子宮切口稍有撕裂也不易傷及子宮兩側(cè)的大血管引起大出血或闊韌帶血腫。而于原切口上2 cm行鈍性撕開(kāi)切口。因下壁切口為瘢痕，肌層薄弱，彈性差。鈍性撕開(kāi)時(shí)可能造成切口向下方肌層薄弱處撕裂，取頭時(shí)也極易導(dǎo)致切口撕裂，造成出血甚至血腫。又因止血反復(fù)縫扎，使組織缺血，影響愈合，增加產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血甚至切除子宮的機(jī)會(huì)［4］，由于瘢痕的影響，極易形成切口上下緣厚薄不均，層次對(duì)合差或縫扎過(guò)密切口愈合不良甚至裂開(kāi)出血［5］。剪開(kāi)子宮切口避免了上述弊端，觀察組平均出血量250 ml，明顯少于對(duì)照組。

縫合子宮切口時(shí)采用可吸收線(xiàn)的兩側(cè)角外0.5～1 cm連續(xù)鎖邊縫合向中間打結(jié)。因此處肌層較厚，血管豐富，兩側(cè)角處血管易回縮，避免血腫，連續(xù)縫合反折腹膜。鎖邊縫合對(duì)合好，時(shí)間短。

總之，疤痕子宮再次手術(shù)時(shí)采用銳性剪開(kāi)子宮切口不易引起切口撕裂及損傷兩側(cè)血管。出血少，縫合時(shí)間短，對(duì)合效果好，切口整齊愈合好，值得臨床推廣。

1 劉新民主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.227.

2 鄧珊，郎景和主編.協(xié)和婦產(chǎn)科臨床備忘錄.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.17.

3 吳躍芹.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠6例臨床分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13:2743-2745.

4 周汝娥，伍宗惠.剖宮產(chǎn)子宮子宮下段橫切口撕傷61例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2007，23:249.

5 李春梅.562例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血原因分析.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35:1787.