沈娟崔焱

客觀結構化臨床考試在護理教育中的應用研究進展

沈娟崔焱

臨床技能多站考試(OSCE)是一項客觀性很強用于評價臨床能力的方法，但并不是一種具體的考核方法，實際上OSCE只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架［1］，在這個框架中每一所醫(yī)學院、醫(yī)院、醫(yī)學機構或考試機構可以根據(jù)自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內(nèi)容與考核方法。OSCE通過一系列考站進行測試，每個考站要求應試者在規(guī)定的時間內(nèi)根據(jù)程式化的臨床技能標準完成一系列的臨床操作，這樣的站點由多種測試方法組成，如口試、多項選擇或分析測試題，運用標準病人(standard patient SP)考試等。20世紀90年代，我國部分醫(yī)學院校開始應用這一模式進行臨床技能的訓練和評估［3］。1987年McKnight等將OSCE引入護理教育界［4］。目前，我國一些醫(yī)學院校的護理學院在護理教學和評估中嘗試運用OSCE，如溫州醫(yī)學院護理學院［5］、山西醫(yī)科大學護理學院［6］。盡管護理學與臨床醫(yī)學各有自己的專業(yè)特色，但OSCE作為一種評價和教學工具，在臨床護士和在校護生的臨床綜合技能評價中也發(fā)揮著重要作用。

1 OSCE具體操作程序

1.1 內(nèi)容設計

明確通過組織OSCE希望評估的具體內(nèi)容?，F(xiàn)今各大院?；径际歉鶕?jù)Bloom的教育目標分類學原則，按照各國醫(yī)學教育標準制定的畢業(yè)生應當達到的基本要求為基礎，再結合本校的特色專業(yè)培養(yǎng)目標及業(yè)務具體要求，對臨床能力的評價范圍做出明確界定，在界定臨床能力的基礎上，制定《評價指標體系》。當然OSCE既可設計為測評綜合的臨床能力，也可設計為對某一專項能力進行測評，如對溝通能力進行的測評［7］、對病史采集能力的測評［8］等。

1.2 考站設計

根據(jù)具體的考核內(nèi)容、院?，F(xiàn)有條件及參加考試人數(shù)決定考站的個數(shù)和內(nèi)容。最早R.M.Harden博士設計的OSCE共有16站，每站持續(xù)5 min［2］。在發(fā)展中根據(jù)具體情況又有相應的調(diào)整和變化，在每一站逗留的時間與任務的難度和復雜性有直接關系。如倫敦大學皇家自由醫(yī)學院2004年設計的OSCE包括長站和短站，每個短站持續(xù)5 min，側重于專科技能操作，而長站每站持續(xù)30 min，側重于臨床能力的綜合運用［9］。在實際組織OSCE時，如何根據(jù)具體考核要求科學設置考站、兼顧可靠性與有效性，是一個難度很大的研究課題，也是OSCE水平的根本體現(xiàn)。需要不斷摸索和總結經(jīng)驗，并借助統(tǒng)計學方法進行理性分析，也可以制定反饋意見表，結合教師、學生、SP意見，對考站設置進行相應的調(diào)整。

1.3 人員組成

1.3.1 考官 合格的考官是實現(xiàn)臨床能力考核目標的關鍵。一般考官都是根據(jù)每個考站內(nèi)容選擇該領域有豐富經(jīng)驗的臨床工作人員，或遴選臨床實踐與教學經(jīng)驗豐富、多次執(zhí)考各級考試的考官，通過考前培訓、當天考試前集中討論，使考官熟悉考核要求，統(tǒng)一思路與標準，將考官主觀因素對考試的影響降至最低。考試結束后舉行非正式匯報會，鼓勵交換不同的意見，根據(jù)他們的評價提出改進意見［10］。

1.3.2 考試站的病人 使用真正的病人作為評價對象不適宜，也缺乏前后一致性，可以使用特殊構造的模型(真人做不合適時采用)，如灌腸、胸穿這些操作的考核;也可以使用SP，SP通過對臨床環(huán)境的逼真模擬，可給大量考生提供統(tǒng)一的病例和標準化評分;能夠評價許多筆試難以評價的屬性，如醫(yī)患交流等;SP親身體會學生查體手法，可以較客觀地判斷錯誤，客觀標準地評分。SP的高質(zhì)量是保證OSCE公正、真實、有效的最關鍵因素［11］。因此，要嚴格挑選SP并要求定期通過相應的考核，建立管理制度。每次測試前做好培訓和預演工作，讓每位SP能勝任相關任務。

1.3.3 管理人員 要求管理人員熟悉OSCE的框架和各站具體內(nèi)容，保證考試的順利開展;維持秩序，對考試時間進行控制;能夠很好地解決突發(fā)事件，有較強的統(tǒng)籌管理能力。

1.4 組織實施

學生按照要求分組后，由引導員引導至每一考站，按照隨機號碼進入考站的相應診室完成考試。每個學生在指定的時間內(nèi)依次經(jīng)過各個站點接受考試。在考試過程中，管理人員負責考試紀律管理和考試協(xié)調(diào)工作。考官根據(jù)事先建立的評分標準對考生的表現(xiàn)進行客觀評分，考試成績由專人收集和錄入［12］。

2 OSCE的可靠性和有效性

2.1 可靠性的研究

20世紀70年代開始，人們就把OSCE作為一種評估手段，然而由于文獻報道的OSCE的可靠性很不一致，信度系數(shù)為0.19 ～0.89，從而引發(fā)人們對 OSCE 可靠性的研究［13］。Newble［14］對429名即將畢業(yè)的醫(yī)學生的OSCE研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)部一致性系數(shù)在0.23～0.83，而且長考站對內(nèi)部一致性有更重要意義。Carraccio等［15］的研究則發(fā)現(xiàn):當OSCE測試的能力多變時，一致性低;測試的能力相似時，一致性高。OSCE包括的臨床站點愈少，測試愈短，則測量結果愈容易受試題取樣偶然因素的影響，信度就會降低。因此，增加OSCE考站，延長OSCE長度，不僅可以縮小試題抽樣偶然因素的影響，也可以使學生擴大得分范圍，使概化系數(shù)增大，提高測試的可靠性［16］;不同站點任務的一致性增加了OSCE的可靠性，增加站點數(shù)目和任務的多樣化也增加了站間的可靠性。若站點少，各站的任務要近似;若站點多，各站的任務便可多樣化，這樣都能保證一定的可靠性。

2.2 有效性的研究

有效性包括內(nèi)容有效性和結構有效性，與可靠性相比，OSCE的有效性直到90年代才作出了評價。內(nèi)容效度的確定一般采用專家判斷法，由專家對考試所涉及的臨床能力范圍進行符合性判斷［17］。內(nèi)容有效性要有足夠的站點來支持［18］，而結構有效性可隨應試者實踐經(jīng)驗的增加而提高考試成績來支持。影響考試有效性的一個重要因素是SP記錄受試者行為的準確性。Louis［19］的研究發(fā)現(xiàn)，SP的嚴格培訓，高質(zhì)量至關重要。

國外十分重視對OSCE可靠性和有效性的研究，但目前國內(nèi)此類研究報道相對較少，尤其在護理教育領域，OSCE的引入和使用還處于摸索的初步階段，需要更進一步深入研究。

3 OSCE在臨床能力評估中的優(yōu)勢及局限性

3.1 優(yōu)勢

傳統(tǒng)的臨床能力評價采用紙筆考試和病房床邊考試形式，存在評價方法單一、評價不全面的問題。OSCE的特點就是每一站所制定的任務都經(jīng)過非常細致的規(guī)劃，每一站的考官手里都有一個系統(tǒng)化的評分表，而且考官與參考者之間的交流也經(jīng)過規(guī)劃，這樣每一個學生在每一站的表現(xiàn)就能夠客觀地表現(xiàn)在成績單上。OSCE具有主考評分標準統(tǒng)一、學生考試場景相同等優(yōu)點，評價遍及教育目標分類學所包括的認知、情感、精神運動三個領域，充分發(fā)揮了考試功能。越來越多的資料顯示OSCE避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，是現(xiàn)在醫(yī)學生課程中強調(diào)臨床技能的一種適宜的評價方法和可靠的評價工具，而且易于管理。

OSCE可用于評估各個學習階段學生的臨床能力，也可用于鑒定和教學，學生認為OSCE是有積極意義的實踐，他們能夠從中得到有用的反饋信息，在面對解決病人健康問題的挑戰(zhàn)時能極大提高自信心［20］。

3.2 局限性

運用OSCE雖能大大增強評價結果的客觀性及目的性，但標準化模擬的程度越高，離真正的臨床實際距離越大，在一定意義上并不能真正代表實際情況［21］。其次，開發(fā)和應用OSCE需要專門的機構，需要投入大量的人力、物力和財力，而每個新的OSCE的實施都需要專家的論證、預測來確?？煽啃院陀行浴Ａ硗猓捎贠SCE考試時間一般都在2 h左右，對學生的能力測試比較全面，容易引起學生的緊張，可能表現(xiàn)不夠好。再次，確定OSCE考試的評分標準和及格標準也是件棘手的事，標準由誰來設定、如何設定仍在研究中。目前及格標準的設定推崇Angoff法和經(jīng)典法［22］。

21世紀，我們面臨的挑戰(zhàn)是如何建立以能力為基礎的課程及其評估手段。OSCE成為我們可以借鑒和應用的一種模式，只要注意設計，它會成為有效可靠的教學和評估手段。盡管有大量文獻報道OSCE在醫(yī)學教育中的應用情況，但在護理領域尤其在中國護理教育中的相關報道卻很少。將OSCE引進護理教育過程中，注意與專業(yè)特色相匹配，對SP進行規(guī)范化管理，對OSCE在護理教學中應用的可靠性和有效性進行研究，從而使護理教育領域的評價工具多樣化，評價標準更客觀，能體現(xiàn)護理本科生培養(yǎng)目標，符合對新世紀護理人才的培養(yǎng)和發(fā)掘。

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10.3969/j.issn.1672 －9676.2011.08.049

215009 蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術學院

沈娟:女，碩士，助教

2010－04－18)

(本文編輯 崔蘭英)