虞 樺，姜 勇，孫晉民

(1.中國醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)七年制，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)中心，遼寧 沈陽 110001)

蛇毒成分復(fù)雜，生化性狀各異。不同蛇種、亞種、甚至同一種蛇不同季節(jié)所分泌的毒液，其毒性成分都存在一定的差異。蛇毒內(nèi)含有神經(jīng)毒素、解離素、類凝血酶、細(xì)胞毒素、心臟毒素、神經(jīng)生長因子等多種蛋白成分。此外，還含有一些小分子肽類、氨基酸、核苷、脂類、碳水化合物、生物胺類及金屬離子。蛇毒制劑作用廣泛，特別是在腦血管疾病、癌癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等方面具有顯著的療效。本文復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，綜述近年來蛇毒制劑的發(fā)展概況。

1 蛇毒制劑發(fā)展簡況

我國是世界上最早利用蛇毒治療疾病的國家，早在明朝李時(shí)珍的本草綱目中就記載有利用人參再造丸和大活絡(luò)丸治療偏癱的方法，其中蛇毒就是主要的原料。

近代對蛇毒的應(yīng)用起于1933年，Monaelesser提取眼睛蛇毒用于治療癌癥，取得了一定的效果[1]。直到1963年英國Reid發(fā)現(xiàn)馬來西亞紅口蝮蛇咬人后的出血癥狀并分離提純出酶類物質(zhì)。1967年，Esnoff將從蛇毒中分離提純的凝血酶樣酶(Thrombin-like enzyme，TLE)制成產(chǎn)品Arvin，這是世界上第一個(gè)治療血栓病的蛇毒制劑，WHO將其定名為Ancrod[2-3]。之后，世界各國紛紛開始研制蛇毒制劑，其中包括從美洲響尾蛇毒制成的Crotalase，美國從南美矛頭蝮純化出的巴曲酶(Batroxobin)，從巴西矛頭蝮純化的Bathrombin，以及瑞士、德國等從南美矛頭蝮蛇毒中純化制成Defibrase和Defibrol[4-5]。

我國國內(nèi)使用的蛇毒制劑種類繁雜，自從1981年我國第一個(gè)蛇毒制劑去纖酶通過國家鑒定以來[6]，在1997年之前總共有8種蛇毒制劑在醫(yī)院使用。其中包括去纖酶、蛇島蝮蛇抗栓酶(SVATEⅠ)、蝮蛇抗栓酶(SVATE)、江浙蝮蛇抗栓酶(SVATEⅡ)、蘄蛇酶、消栓靈、精制溶栓酶以及由日本推向中國市場的東菱克栓酶(DF-521)。由于我國國產(chǎn)的蛇毒酶類制劑種類繁多、且組份復(fù)雜，難以得到國際、國內(nèi)藥監(jiān)部門的認(rèn)可，1997年，國家衛(wèi)生部統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，采用尖吻蝮蛇Agkistrodon acutus和長白山白眉蝮蛇Agkistrodon halys ussuriensis蛇毒為原料，制成單一成份的精純制劑，命名為降纖酶(Defibrase)，并于1997年5月進(jìn)入醫(yī)療市場[7]。降纖酶是蛇毒類凝血酶制劑中的一種，具有去纖、降粘、解聚、溶栓等顯著的抗凝作用，廣泛地應(yīng)用于臨床治療和預(yù)防閉塞性心腦血管血栓性疾病。

2 蛇毒的成分

2.1 蛇毒類凝血酶 蛇毒中含有大量的酶類，其中以類凝血酶的研究較為廣泛，蛇毒類凝血酶是蛇毒中與血漿凝血酶性質(zhì)相似的一類酶的總稱，通常具有較高的精氨酸酯酶活性。迄今已發(fā)現(xiàn)30多種蛇毒中含有類凝血酶，并有20余種得到分離與純化，大部分蛇毒類凝血酶的相對分子質(zhì)量在30 000～35 000 kD范圍內(nèi)，由一條肽鏈組成，絕大多數(shù)為糖蛋白。

類凝血酶以其有效的體外促凝、體內(nèi)抗凝[8]作用逐漸受到關(guān)注，這類藥物在治療血栓類疾病上具有重要作用。對它的性質(zhì)及制備純化的研究取得重要成果，在揭示酶的功能與結(jié)構(gòu)關(guān)系以及臨床應(yīng)用方面前景廣闊。

2.2 蛇毒神經(jīng)毒素 蛇毒神經(jīng)毒素是一類相對分子質(zhì)量小的堿性多肽，相對分子質(zhì)量為6 000～12 000kD，pH值在9以上，可通過多種不同的方式改變中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)正常的興奮傳遞，從而影響正常的神經(jīng)活動[9]。蛇毒神經(jīng)毒素根據(jù)機(jī)制及作用位點(diǎn)可分為4大類，即突觸前神經(jīng)毒素、突觸后神經(jīng)毒素、離子通道型神經(jīng)毒素和抗膽堿酯酶神經(jīng)毒素[10-11]。蛇毒神經(jīng)毒素在研究神經(jīng)遞質(zhì)受體的特異性分布、分離提純特異神經(jīng)遞質(zhì)受體、臨床治療運(yùn)動神經(jīng)元發(fā)生的退行性病變、作為研究細(xì)胞凋亡機(jī)制的工具以及在戒毒治療方面具有重要的作用。

2.3 蛇毒神經(jīng)生長因子 神經(jīng)生長因子(Nerve growth factor，NGF)是一類較早發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)營養(yǎng)因子，廣泛存在于哺乳類動物中，尤以蛇毒中含量最為豐富。NGF具有廣泛的生理作用，包括控制神經(jīng)元的生存、生長、分化及凋亡，還具有增強(qiáng)免疫功能、抗腫瘤等作用[12]。NGF具有顯著的抗腫瘤作用。韋世秀等[13]利用NGF誘導(dǎo)人鼻咽癌CNE-2細(xì)胞凋亡的研究表明，NGF對體外培養(yǎng)的CNE-2細(xì)胞具有明顯的抑制作用，隨著劑量增加和時(shí)間延長，CNE-2細(xì)胞存活率降低。另外，有報(bào)道表明NGF對皮炎亦有治療作用。顧鵬毅等[14]利用2，4-二硝基氟苯(2，4-dinitrofluorbenezene，DNFB)作為致炎液，激發(fā)實(shí)驗(yàn)小鼠炎癥，而后用NGF凝膠進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NGF具有抗炎、抗過敏、加速皮炎消退的作用。

2.4 蛇毒細(xì)胞毒素 蛇毒細(xì)胞毒素是蛇毒的主要毒性組分之一，約占蛇毒總蛋白含量的25%～60%，能引起可興奮性細(xì)胞如骨骼肌、心肌和神經(jīng)組織去極化，可促進(jìn)細(xì)胞膜通透性，軸突傳導(dǎo)阻滯，以及溶解腫瘤細(xì)胞等。蛇毒細(xì)胞毒素被認(rèn)為是一種對腫瘤細(xì)胞具有很強(qiáng)殺傷作用的組分。研究表明，蛇毒細(xì)胞毒素具有殺傷胃癌細(xì)胞，抑制人鼻咽癌細(xì)胞株、人宮頸癌細(xì)胞株、人卵巢癌細(xì)胞株和小鼠淋巴瘤細(xì)胞株的作用[15-16]。

3 蛇毒制劑的臨床應(yīng)用

3.1 治療腫瘤 蛇毒制劑通過直接殺傷腫瘤細(xì)胞、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞核酸代謝、抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、抑制血管生成、誘導(dǎo)細(xì)胞分化、提高機(jī)體免疫力來實(shí)現(xiàn)其抗腫瘤的作用[17]。李振南等[18]將左前脂腋下接種H22肝癌瘤組織的Balb/c小鼠20只隨機(jī)分為對照組和治療組，治療組腹腔途徑注射蛇毒抗高凝狀態(tài)酶(AHCSE)2 mg/kg體重，對照組用生理鹽水替代。結(jié)果對照組瘤結(jié)較大，顯微鏡下見瘤細(xì)胞生長活躍、核大、核仁明顯、核分裂多見，而壞死灶少見，且瘤細(xì)胞向周圍浸潤擴(kuò)散;治療組瘤體較小，瘤細(xì)胞固縮、核仁不明顯、核分裂少見，而壞死灶多見，瘤細(xì)胞周圍有少量纖維組織增生。證明了AHCSE具有明顯的體內(nèi)抑制腫瘤生長的作用。近年來科學(xué)工作者利用逆轉(zhuǎn)錄PCR克隆技術(shù)等方法選擇合適的蛇毒成分目的基因，然后以大腸桿菌作為載體，在誘導(dǎo)劑的作用下使目的基因在載體細(xì)菌中表達(dá)，從而合成所需要的蛇毒制劑[19]。這種方法可以在短時(shí)間內(nèi)獲得高純度穩(wěn)定的蛇毒產(chǎn)品。

3.2 治療腦血管疾病 蛇毒制劑具有增強(qiáng)微循環(huán)血流動力學(xué)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善微血管舒張功能的作用，蛇毒中富含的NGF能對腦組織及神經(jīng)細(xì)胞起保護(hù)營養(yǎng)的作用。所以蛇毒制劑被廣泛地用于治療腦梗死、腦血栓、腦萎縮等疾病，收到了良好的效果。胡標(biāo)倫[20]選擇腦血栓患者治療組51例，其中男43例，女8例，予以蝮蛇抗拴酶0.5～0.75 U加5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖鹽水250 ml靜滴，1次/d，15 d為一個(gè)療程。對照組26例，其中男17例，女9例，予以復(fù)方丹參注射液10～15 ml加低分子右旋糖酐500 ml，1次/d，15 d為一個(gè)療程，兩組均治療兩個(gè)療程。結(jié)果治療組的基本治愈、顯效、有效及總有效率均高于對照組，可見蛇毒制劑療效優(yōu)于普通療法。蛇毒制劑的溶栓作用是治療腦血栓的基礎(chǔ)，其溶栓機(jī)制是使血漿纖維蛋白原變成不穩(wěn)定的易從血循環(huán)中清除的可溶性血纖維蛋白單體，同時(shí)促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活物(t-PA)，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，減少α1-蛋白酶抑制物(α1-PI)和纖溶酶原激活劑抑制劑(PAI)，從而溶解血栓[21]。梁森等[22]研究蛇毒型NGF對腦缺血再灌注損傷中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用蛇毒制劑組的大鼠的Doublecortin(DCX)mRNA表達(dá)高于對照組，且與用量成正比。DCX是神經(jīng)前體細(xì)胞標(biāo)志物，其含量可以反映出神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化的情況。實(shí)驗(yàn)表明蛇毒NGF可通過增強(qiáng)DCX遷移效應(yīng)促進(jìn)神經(jīng)重塑和恢復(fù)神經(jīng)功能缺損。錢文君等[23]運(yùn)用蛇毒制劑治療急性腦卒中，設(shè)置東菱克栓酶組、降纖酶組和對照組，發(fā)現(xiàn)無論是東菱克栓酶組還是降纖酶組都具有明顯的降纖作用。

3.3 神經(jīng)性疾病 蛇毒制劑含有大量的纖溶酶和NGF，結(jié)合臨床藥理試驗(yàn)證明其具有改善微循環(huán)、消除體內(nèi)氧自由基、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的作用。

糖尿病性神經(jīng)病變(DN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達(dá)70%～90%[24]。而DN患者最明顯的變化就是內(nèi)源性纖維蛋白活性減弱、血栓形成從而造成血液循環(huán)障礙，進(jìn)而使神經(jīng)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良并演變?yōu)樯窠?jīng)纖維退行性變。丁志賢[25]應(yīng)用蝮蛇抗栓酶配伍川芎嗪治療糖尿病腎病(DN)患者取得了較好的療效，每日給予患者蝮蛇抗拴酶1.0 U加入生理鹽水100 ml，川芎嗪160～240 mg加入250 ml生理鹽水中靜滴，1次/d，20 d為一個(gè)療程。全部50例患者在此之前都接受過中西醫(yī)治療無效，轉(zhuǎn)用上述方法后經(jīng)過兩個(gè)療程的治療后100%有效。肌萎縮性側(cè)索硬化癥(ALS)也是一種神經(jīng)變性疾病，其病因不清。但可通過蛇毒制劑改善患者的微循環(huán)、營養(yǎng)修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞從而改善病情。丁志賢[26]應(yīng)用蝮蛇抗拴酶治療ALS患者35例，予以蝮蛇抗拴酶1.0 U加入100 ml生理鹽水中靜滴，1次/d，20 d為一個(gè)療程，4個(gè)療程后80%患者有效。

3.4 出血性疾病 從白眉蝮蛇蛇毒中提取的血凝酶具有預(yù)防出血、減少流血和止血的療效。血凝酶含有多種促凝血酶活性物質(zhì)，促進(jìn)血管破損處的血小板聚集，起到止血作用。它廣泛地應(yīng)用于外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科等，通過靜脈注射和肌肉注射等起到明顯的效果[27]。

3.5 其他 除了治療上述四類疾病以外，蛇毒制劑還具有鎮(zhèn)痛、治療褥瘡等作用[28]。

4 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)

蛇毒制劑產(chǎn)生的不良反應(yīng)主要發(fā)生于治療腦血管疾病時(shí)，其不良反應(yīng)例數(shù)不多，但時(shí)有發(fā)生，主要有：發(fā)熱、出汗、浮腫、肢體麻木、頭痛、血尿、繼發(fā)性血小板減少性紫癜、心律失常、急性心肌梗塞、再發(fā)性腦梗塞、低血糖低血鉀、齒齦及皮下黏膜出血、急性腎功能衰竭、眼失明、多發(fā)性腦出血等[29]。

在應(yīng)用蛇毒制劑時(shí)，應(yīng)做到了解藥品質(zhì)量、掌握用藥劑量、控制用藥后纖維蛋白原的含量、合理搭配用藥、注意用藥時(shí)間間隔和用藥次數(shù)、注意過敏癥狀及藥物耐受性加大的產(chǎn)生，同時(shí)還要注意避免重要臟器出血[30]。

盡管蛇毒制劑偶爾會出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，但相比較傳統(tǒng)的治療方法，如尿激酶、鏈激酶來說，蛇毒制劑治療腦血管疾病是目前來說較為安全有效的方法，只要嚴(yán)格按規(guī)定使用，注意適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)密觀察治療過程中的出血、凝血?jiǎng)討B(tài)及臨床癥狀體征，是可以避免發(fā)生意外的。

5 結(jié)語

綜上所述，自從1981年我國第一個(gè)蛇毒制劑溶纖酶通過國家鑒定以來，三十多年間我國的蛇毒制劑發(fā)展取得了長足的進(jìn)步，蛇毒制劑廣泛地應(yīng)用于心臟血管、糖尿病、癌癥等100多個(gè)病種及并發(fā)癥的治療，并具有較好的療效。但是，蛇毒制劑還遠(yuǎn)沒有達(dá)到完美的程度，對蛇毒的研究大部分停留在實(shí)驗(yàn)室階段。在臨床使用的蛇毒制劑對于某些疾病的使用方法還有爭議，例如腦出血患者何時(shí)可以使用蛇毒制劑的爭議就比較大?？傊?，蛇毒的研究還有待深入，蛇毒制劑的制作工藝也有待提高，希望蛇毒制劑在將來能為全世界的患者作出更多的貢獻(xiàn)。

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