賈樹艷

（天津市津南區(qū)結(jié)核病防治所，天津 300350）

靜脈輸液是臨床治療主要的給藥途徑，而靜脈炎則是臨床靜脈用藥中的常見并發(fā)癥，由于各種高滲藥物及化療藥物的廣泛使用，使靜脈炎的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，靜脈輸液引起的靜脈炎的因素很多，如血漿滲透壓的改變、微粒因素、輸液速度、藥物濃度等都是重要因素。靜脈炎不僅給病人造成痛苦，也給護(hù)理工作增加了困難，并且也增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也影響治療效果。減少靜脈炎的發(fā)生，減輕病人的痛苦是我們的責(zé)任，現(xiàn)就靜脈炎的防治進(jìn)展綜述如下：

1 靜脈炎的概念

靜脈炎是由于血管內(nèi)壁受到不同因素的刺激，使血管壁發(fā)炎，靜脈局部疼痛、紅腫、水腫，重者局部靜脈條索狀、甚至出現(xiàn)硬結(jié)的炎性改變[1]。

2 產(chǎn)生靜脈炎的原因

2.1 機(jī)體因素 人體患病時(shí)機(jī)體的抵抗力下降，特別是皮膚黏膜的防御能力下降是靜脈炎發(fā)生的主要原因之一，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚、室內(nèi)的空氣狀況感染機(jī)會(huì)的多少都是造成靜脈炎的后位因素[2]。血管本身因素如血管痙攣、血管硬化彈性差都會(huì)增加靜脈炎的危險(xiǎn)。

2.2 操作不當(dāng) ①護(hù)士在輸液過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)致塵埃、玻璃屑、細(xì)菌入血，都會(huì)使血管壁變硬發(fā)炎[3]。②護(hù)士穿刺技術(shù)差，反復(fù)多次穿刺后，易導(dǎo)致血管周圍炎癥、纖維組織增生及血管內(nèi)瘀血現(xiàn)象[4]。③護(hù)士選擇留置針不恰當(dāng)，硅膠管在血管內(nèi)留置時(shí)間太長(zhǎng)，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷后引起炎性反應(yīng)。

2.3 微粒因素 溶液中的較多微?？梢灾苯釉斐裳芩ㄈ鹁植抗┭蛔?，造成組織缺氧，進(jìn)而產(chǎn)生水腫和炎癥，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。

2.4 溫度因素 靜脈輸液溫度維持在25℃～35℃為宜，溫度過高會(huì)引起血管內(nèi)膜及血細(xì)胞變性而易致靜脈炎[5]。溫度過低、寒冷刺激會(huì)造成血管痙攣，局部供血減少，導(dǎo)致組織缺血缺氧，從而發(fā)生靜脈炎[6]。

2.5 藥物作用 主要與藥物的酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物本身的毒性作用及Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[7]。輸入高滲液體時(shí)，血漿滲透壓升高，使組織滲透壓隨之升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，進(jìn)而局部血小板聚集，并釋放前列腺素1、前列腺素2，靜脈通透性增加，白細(xì)胞浸潤(rùn)并產(chǎn)生炎癥改變，使靜脈收縮變硬。藥物稀釋不足、液體酸堿度過高、溶質(zhì)的濃度過高，都會(huì)致血管內(nèi)膜受損，管壁通透性增加，藥物容易滲入皮下間隙，引起靜脈毛細(xì)血管痙攣，局部供血減少，導(dǎo)致組織缺血缺氧，從而發(fā)生靜脈炎。高濃度、高刺激性藥物可引起靜脈痙攣造成持續(xù)靜脈高壓，之后會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管滲透性增高，導(dǎo)致纖維蛋白漏入毛細(xì)血管周圍間隙，造成病變血管氧擴(kuò)散減少，妨礙營(yíng)養(yǎng)物和代謝物交換，從而促成靜脈炎的發(fā)生[8]。另外藥液的溫度及理化性質(zhì)對(duì)血管也是一種刺激[9]。有報(bào)道稱靜脈炎的發(fā)生與輸液速度有關(guān)。刺激性大的藥物如在短時(shí)間內(nèi)大量快速進(jìn)入血管內(nèi)，超過了其緩沖應(yīng)激的能力，或在血管受損處堆積，均可使內(nèi)膜受刺激。

3 靜脈炎的預(yù)防

3.1 避免操作不當(dāng)導(dǎo)致靜脈炎 在安瓿開封時(shí)微粒極易混入藥液中，因此在鋸安瓿前后均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，將針頭垂直插入安瓿底部抽藥，可減少玻璃微粒，同時(shí)加藥針頭不宜過大，以減少橡皮微粒，所溶解藥物必須完全溶解，以減少藥物結(jié)晶微粒的輸入[10]。加藥時(shí)避免反復(fù)穿刺，盡量使用側(cè)孔針頭以減少橡膠微粒[11]。

3.2 提高靜脈穿刺技術(shù)，合理使用靜脈 護(hù)理人員應(yīng)提高穿刺的成功率，避免在同一部位反復(fù)穿刺造成靜脈壁的損傷。孫蘭梅[12]于化療前應(yīng)用紅花油等中草藥涂抹在準(zhǔn)備穿刺的血管上，可軟化擴(kuò)張血管、提高穿刺成功率。選擇恰當(dāng)?shù)拇┐滩课?，護(hù)士應(yīng)當(dāng)選擇彈性好、回流通暢、外橫徑較粗、便于穿刺和觀察的部位，避開關(guān)節(jié)、瘢痕、受傷、感染的靜脈。避免選擇患肢和下肢血管，因下肢靜脈瓣多，血流慢，而患肢靜脈回流障礙，輸液時(shí)加大發(fā)生靜脈炎的可能性[13]。對(duì)長(zhǎng)期輸液的患者，應(yīng)有計(jì)劃的保護(hù)和合理使用靜脈，應(yīng)先遠(yuǎn)端后近端。意識(shí)障礙、病情危重、躁動(dòng)的病人，靜脈輸液時(shí)盡量使用靜脈留置針。留置針導(dǎo)管柔軟，不易損傷血管，輕微活動(dòng)不會(huì)造成滲漏，一般保留5 d[14]。

3.3 采用加熱處理 靜脈快速滴注20%甘露醇時(shí)，加溫至(28±1)℃，呈恒溫輸入，可使血管受熱后管腔增大，液體的黏度隨溫度升高而下降，使滴速增快，也是降低局部刺激癥狀的有效方法[15]。有研究結(jié)果顯示，熱水袋(40℃～50℃)熱敷穿刺局部使局部血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，縮短甘露醇在局部的停留時(shí)間，從而減輕局部瘀血，減少了靜脈炎的發(fā)生率，優(yōu)于50%硫酸鎂濕敷[16]。用熱水袋給病人的輸液肢體保暖，加快靜脈回流，增強(qiáng)新陳代謝和白細(xì)胞的吞噬功能，有助于血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)，增強(qiáng)靜脈局部的抗炎能力，起到預(yù)防靜脈炎的作用。

3.4 避免藥物刺激 (1)靜脈輸入的高滲液體時(shí)，如輸入20%甘露醇前、后，靜脈輸注20 ml生理鹽水，稀釋局部靜脈內(nèi)的殘留藥液，使?jié)B透壓降低，從而減輕對(duì)局部血管的化學(xué)性刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率[17]。輸入50%葡萄糖應(yīng)嚴(yán)格控制靜脈注射速度。輸入刺激性藥物，如氯化鉀，濃度應(yīng)在0.3%以下，輸液速度不宜超過40滴/min，可給予局部熱敷。(2)輸入陽(yáng)離子溶液，如葡萄糖酸鈣，嚴(yán)格控制滴速，經(jīng)常更換輸液血管，輸液量多時(shí)應(yīng)先輸鈣劑組。(3)輸入血管收縮藥如多巴胺時(shí)，應(yīng)建立兩條靜脈通道，每隔2～3 h交替使用。如發(fā)現(xiàn)局部異常，立即更換注射部位。(4)靜脈推注化療藥物時(shí)邊推邊抽回血，確保無液體外滲，推藥完畢用生理鹽水沖洗?；熕幨褂们坝蒙睇}水50～100 ml建立靜脈通道，確保通暢無滲漏后使用化療藥物。兩種藥物之間用10～20 ml生理鹽水過渡，化療結(jié)束后用生理鹽水沖管，此法有效避免了藥物外滲和藥物對(duì)血管的刺激。

3.5 對(duì)輸液患者的護(hù)理 嚴(yán)密觀察輸液患者穿刺部位，針頭固定是否牢固，液體有無外滲，局部有無紅、腫、熱、痛情況。進(jìn)行合理的健康指導(dǎo)及耐心的心理護(hù)理也是預(yù)防靜脈炎必不可少的預(yù)防措施。

3.6 藥物預(yù)防 用25%的硫酸鎂濕敷明顯降低了靜脈炎的發(fā)生率[18]。李鳳蘭等[19]按常規(guī)在輸入化療藥物后用生理鹽水250 ml快速靜脈輸注以沖凈粘附在局部血管壁上的化療藥物。歐麗萍[20]在靜脈注射或輸注化療藥物時(shí)濕敷硫酸鎂加利多卡因與地塞米松混合液，靜脈炎發(fā)生率明顯降低。王覓覓[21]發(fā)現(xiàn)用季德勝蛇藥(七葉一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、低錦草等藥物)加食醋(5%醋酸)調(diào)和成糊狀直接均勻涂抹于外滲皮膚處，使創(chuàng)面形成一層保護(hù)膜，能有效保護(hù)創(chuàng)面，減輕藥物外滲的損傷。

4 治療措施

4.1 物理療法 一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即停止輸液，抬高肢體，注意休息。若刺激性藥物發(fā)生滲漏，盡量選用冷敷，冷敷可使血管收縮，減少藥物吸收，促進(jìn)某些藥物局部的滅活作用?？捎眉t光照射加硫酸鎂濕敷治療，由于紅光照射穿透力強(qiáng)，真皮層吸收達(dá)到45%，使深部組織的血管擴(kuò)張，血流加快，物質(zhì)代謝旺盛，同時(shí)紅光的熱作用使局部5-羥色胺含量降低，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[22]。還可采用低能量HeNe激光照射治療或紫外線照射治療。

4.2 藥物療法

4.2.1 非化療性靜脈炎的藥物療法 用50%硫酸鎂溶液局部濕敷外加保鮮膜包繞[23]。于金華等[24]用康惠爾水膠體敷料治療靜脈炎，療效明顯優(yōu)于硫酸鎂。將芒硝溶入熱水中，直至芒硝不再溶解。取無菌紗布一塊放入芒硝溶液中浸濕，擰干以不滴水為宜，將紗布濕敷于患處，紗布外以塑料膜覆蓋以保濕，紗布干后及時(shí)更換，直至痊愈。藥物外滲后當(dāng)天給予芒硝冷敷，第二天改為濕熱敷，直至痊愈。用于輸液所致血管周圍損傷和靜脈炎具有非常好的療效[25]。牛黃解毒片3～4片研碎加75%乙醇調(diào)成糊狀均勻涂于發(fā)生靜脈炎皮膚的部位及周圍，厚度約1～2 mm，然后用無菌紗布敷貼膠布固定，更換1～2次，可以抗炎抗菌，解毒消腫[26]。

4.2.2 化療性靜脈炎的藥物療法 局部皮膚冰冷是化療藥物外滲的先兆，需要緊急處理。應(yīng)立即停止化療，保留針頭(不拔出針頭)，患者制動(dòng)，接注射器抽出殘留在針頭輸液管中的藥物或是滲漏到皮下的藥物。根據(jù)外滲部位大小，應(yīng)用拮抗藥物局部多點(diǎn)封閉，可用利多卡因100 mg+地塞米松5 mg+生理鹽水4 ml沿外滲部邊緣做局部封閉。范圍應(yīng)超過滲漏部位3 cm，同時(shí)，避免外滲部位受壓，抬高患肢，冷敷24 h。陳傳芬等[27]的治療方法：敷藥前先用75%乙醇清潔患部，用麻油將生大黃粉調(diào)成糊狀，均勻攤在消毒紗布上，將紗布包圍患處，包扎固定，24 h換藥一次，若有創(chuàng)面可先用生理鹽水清洗創(chuàng)面后換藥，取得良好的療效。取如意金黃散適量，以食醋或芝麻油調(diào)成糊狀外涂治療靜脈炎[28]。廖金蓮[29]應(yīng)用冰土豆片結(jié)合氦氖激光照射治療化療性靜脈炎。

綜上所述，在靜脈炎的防治工作中，重在預(yù)防，靜脈保護(hù)問題一直為護(hù)理界所關(guān)注，首先采取有效的預(yù)防措施，合理選擇靜脈、輸液針，科學(xué)用藥、減少醫(yī)源性損傷，加強(qiáng)患者健康宣教，來避免靜脈炎的發(fā)生。當(dāng)靜脈炎不可避免的發(fā)生時(shí)，積極采用有效治療措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早治愈，以減輕患者的痛苦，保證患者的安全。

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