陶洪飛，花增榮

（淮安市腫瘤醫(yī)院泌尿外科，江蘇 淮安 223200）

近年來(lái)，隨著泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的普遍開(kāi)展，為膀胱憩室的手術(shù)治療提供了新的思路。2008年2月至2010年12月，我院對(duì)5例膀胱憩室的患者實(shí)施了經(jīng)腹腔鏡下切除膀胱憩室手術(shù)，均獲得滿意的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例，年齡36～54歲，平均43歲。3例為膀胱右側(cè)壁憩室，2例為膀胱左側(cè)壁憩室，憩室大小直徑4～10 cm，平均6.8 cm。2例合并有膀胱結(jié)石，3例術(shù)前血清電解質(zhì)和肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)均正常，2例Cr、BUN稍高，所有患者均有尿頻、尿不盡癥狀，殘余尿量50～120 ml，術(shù)前均行B超、靜脈尿路造影技術(shù)(IVU)、CT、膀胱鏡等檢查以明確憩室的大小及位置、輸尿管的位置、輸尿管與膀胱憩室的關(guān)系，排除合并泌尿系腫瘤的可能。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管內(nèi)插管全身麻醉。麻醉后患者取平臥位，墊高臀部，常規(guī)術(shù)前留置F20三腔氣囊導(dǎo)尿管，經(jīng)腹膜外路徑取臍部弧形切口，長(zhǎng)約2.0 cm，逐層切開(kāi)并鈍性分離至腹直肌與后鞘間隙。自制氣囊擴(kuò)張器內(nèi)注氣600 ml，擴(kuò)張臍部以下腹膜外間隙，置入10 mm穿刺套管建立氣腹，氣腹壓力15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后置入30°Olympus腹腔鏡。于下腹部雙側(cè)腹直肌旁置入5 mm套管各一個(gè)，放入腹腔鏡操作器械[1]。游離憩室側(cè)膀胱側(cè)壁及對(duì)應(yīng)的輸尿管至壁內(nèi)段，經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水500～800 ml以充盈膀胱和膀胱憩室，用電凝鉤在憩室口處作出一環(huán)形標(biāo)志線，放去所注生理鹽水，適度外力牽引氣囊導(dǎo)尿管，封閉尿道內(nèi)口，同時(shí)夾閉導(dǎo)尿管以防漏氣，避開(kāi)輸尿管并保留輸尿管開(kāi)口部分膀胱壁，沿所留標(biāo)志線切除膀胱憩室，電凝止血，如有結(jié)石，則一并取出。生理鹽水沖洗膀胱數(shù)次，無(wú)結(jié)石殘留，3-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉膀胱，并加強(qiáng)一層，膀胱注水試驗(yàn)檢查膀胱創(chuàng)面無(wú)外滲，同側(cè)輸尿管無(wú)損傷，導(dǎo)尿管外接生理鹽水持續(xù)低壓沖洗膀胱，創(chuàng)面止血確切。髂窩處放置引流管一根，將標(biāo)本取出并送病理檢查，退出套管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均給予抗感染、止血、補(bǔ)液、對(duì)癥等處理，生理鹽水持續(xù)低壓沖洗膀胱，保持各引流導(dǎo)管的通暢，術(shù)后3 d拔除髂窩處引流管，停膀胱沖洗，患者可適度下床活動(dòng)，留置導(dǎo)尿管8 d，拔除導(dǎo)尿管前3～5 d，根據(jù)患者自身情況可適當(dāng)配合舍尼亭、鹽酸坦洛新緩釋片、舍尼通等藥物的使用。

2 結(jié) 果

5例手術(shù)均獲得成功，無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)放。手術(shù)時(shí)間45～98 min，平均63 min，術(shù)中出血量40～80 ml，平均60 ml，所有患者均獲得滿意的手術(shù)效果，膀胱貯尿量為220～450 ml，無(wú)尿漏、尿外滲、輸尿管返流等并發(fā)癥的發(fā)生。尿頻、尿不盡癥狀較術(shù)前明顯改善，白天排尿次數(shù)4～5次，夜間0～1次，殘余尿量0～12 ml，均無(wú)排尿困難。術(shù)后隨訪5～24個(gè)月，復(fù)查血清電解質(zhì)和Cr、BUN等均正常，無(wú)腎臟積水、輸尿管擴(kuò)張、膀胱憩室的復(fù)發(fā)。

3 討 論

隨著泌尿外科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益成熟和普遍開(kāi)展，新的治療思路不斷涌現(xiàn)，經(jīng)腹膜外路徑的腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)是我們積極開(kāi)展的一種手術(shù)創(chuàng)新。

3.1 發(fā)病機(jī)制 膀胱憩室是由于先天性膀胱壁肌纖維排列反常，局限性薄弱，加之下尿路梗阻，膀胱內(nèi)壓上升，膀胱壁自分離的逼尿肌束之間突出而形成[2]。可為先天性或獲得性、單發(fā)或多發(fā)。先天性膀胱憩室少見(jiàn)且常為單發(fā)，大多數(shù)位于輸尿管旁膀胱的后側(cè)緣（Hutch憩室），此部位膀胱壁肌層發(fā)育較為薄弱。另一類(lèi)先天性憩室為膀胱臍尿管憩室，位于膀胱頂部。寬頸的憩室隨膀胱排空而排空，而窄頸的憩室隨膀胱的排空而緩慢排空，更可能伴尿液殘留或尿液淤滯。憩室內(nèi)尿液潴留可導(dǎo)致膀胱感染及結(jié)石的發(fā)生，偶見(jiàn)合并憩室腫瘤[3]。

3.2 適應(yīng)證及禁忌證 膀胱憩室的適應(yīng)證：不伴有膀胱出口梗阻且憩室口較小的原發(fā)性膀胱憩室均可以通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療。其禁忌證：⑴患有嚴(yán)重出血性疾病、心肺疾病、不能耐受麻醉和手術(shù)的其他全身性疾病，不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。⑵手術(shù)通路、手術(shù)部位或器官急性感染時(shí)不應(yīng)選用腹腔鏡手術(shù)，如腹腔感染、泌尿系感染。二次手術(shù)估計(jì)局部粘連較為嚴(yán)重者慎用腹腔鏡手術(shù)。⑶過(guò)度肥胖者因脂肪組織較多，顯露泌尿系較困難，應(yīng)慎用腹腔鏡手術(shù)[4]。

3.3 手術(shù)中的注意點(diǎn) 為了避免CO2氣腹及尿液對(duì)腹腔的影響，我們多選經(jīng)腹膜外路徑，如遇二次手術(shù)估計(jì)局部粘連較為嚴(yán)重者，或膀胱臍尿管憩室，位于膀胱頂部者，亦可選擇經(jīng)腹腔途徑。術(shù)中如何辨認(rèn)憩室和定位是手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)。術(shù)前，我們通過(guò)IVU、CT、膀胱鏡等檢查明確了憩室的大小及位置、輸尿管與膀胱憩室的關(guān)系；術(shù)中以輸尿管為標(biāo)志物，向下分離至膀胱壁內(nèi)段處，利用術(shù)前留置的導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水，使膀胱及憩室充盈膨出，充分游離憩室，并用電凝鉤沿憩室口做出環(huán)形標(biāo)志線，再放去所注生理鹽水，適度外力牽引導(dǎo)尿管，利用注水氣囊封閉尿道內(nèi)口，同時(shí)夾閉導(dǎo)尿管以防漏氣，避開(kāi)輸尿管，并保留輸尿管開(kāi)口部分膀胱壁，沿所留標(biāo)志線切除膀胱憩室。在術(shù)中對(duì)輸尿管下段的處理上，由于膀胱憩室多為Hutch憩室，因此，我們并未切除輸尿管的壁內(nèi)段，也未將輸尿管的壁內(nèi)段完整從膀胱壁游離下來(lái)，而是保留了輸尿管周?chē)s直徑0.5 cm范圍的膀胱壁，這樣，一方面有利于輸尿管與膀胱的直接縫合，實(shí)現(xiàn)原位再植，有效的避免了輸尿管口狹窄、輸尿管返流等并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面也大大降低了手術(shù)難度，避免了術(shù)中雙J管的置入，患者術(shù)后因留置雙J管帶來(lái)的不適，以及再次拔管的痛苦。手術(shù)中，盡管我們保留了憩室處部分膀胱壁，但此部位膀胱壁肌層發(fā)育較為薄弱，且由于保留的范圍較小，結(jié)合以往開(kāi)放手術(shù)及目前腹腔鏡手術(shù)術(shù)后隨訪的結(jié)果，并未發(fā)現(xiàn)患者同部位再次出現(xiàn)膀胱憩室。

3.4 并發(fā)癥的處理 膀胱憩室經(jīng)腹腔鏡手術(shù)后，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為尿漏、尿外滲。原因在于術(shù)中閉合膀胱不嚴(yán)密及對(duì)輸尿管的損傷。膀胱注水試驗(yàn)?zāi)苡行У膸椭覀儥z查膀胱創(chuàng)面閉合是否嚴(yán)密，如有液體外滲應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)膀胱；同時(shí)，仔細(xì)檢查有無(wú)輸尿管的損傷，如有損傷，必要時(shí)可行輸尿管的修補(bǔ)和/或放置雙J管。術(shù)后保證導(dǎo)尿管沖洗通暢，尿漏的出現(xiàn)多在術(shù)后一周左右，如無(wú)確實(shí)的輸尿管損傷，術(shù)后3～5 d可根據(jù)引流液的多少?zèng)Q定是否拔除髂窩處引流管，導(dǎo)尿管可放置到7～8 d，并保持其通暢不予夾管，使膀胱空虛，有利于創(chuàng)面的修復(fù)。本組5例，均在術(shù)后3 d拔除恥骨后引流管，第8天拔除導(dǎo)尿管，效果滿意，無(wú)尿漏、尿外滲。其他方面，如皮下氣腫和高碳酸血癥、出血、鄰近臟器的損傷、下肢靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞等[5]，在具體手術(shù)操作中均應(yīng)予以重視。

目前，隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟及的不斷普及和推廣，經(jīng)腹腔鏡下切除膀胱憩室術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快、生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為醫(yī)患雙方均易接受的較為理想的微創(chuàng)手術(shù)方式。

[1]馬潞林,邱 敏,黃 毅,等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后的腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(2):120.

[2]洪寶發(fā).泌尿外科疾病病案分析[M].北京:科學(xué)出版社,2006:80.

[3](韓)Seung Hyup KIM著,余英豪譯.泌尿生殖系統(tǒng)疾病影像鑒別診斷圖譜[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社2007:500.

[4]那彥群,郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:80.

[5]張雪培,刁長(zhǎng)會(huì),魏金星,等.腹腔鏡經(jīng)腹入路泌尿系手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(5):344-345.