華志琴

異位妊娠是婦科常見急腹癥，是早期妊娠女性死亡的主要病因之一，因此早期診斷和治療尤為重要。本文對我院2007年1月至2009年12月門診及住院的95例經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠患者的聲像圖進行回顧性分析，以探討經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 95例中，年齡21～42歲，平均年齡30歲;停經(jīng)39～70 d;有停經(jīng)史86例，無明顯停經(jīng)史9例;不規(guī)則陰道出血89例，有不同程度的腹痛88例;尿HCG陽性48例，弱陽性20例，陰性1例;測血β-HCG 79例，孕酮檢測21例，放置宮內(nèi)節(jié)育器11例，合并子宮肌瘤3例，合并附件囊腫4例。

1.2 方法 使用ALOKA SSD-3500及ALOKA SSD-4000型超聲診斷儀，探頭頻率5.0 MHz，患者排空膀胱，取膀胱截石位，陰道探頭表面涂上少量耦合劑，套消毒避孕套。置陰道穹窿部作多切面掃查，仔細觀察并記錄子宮大小，內(nèi)膜厚度，宮腔內(nèi)有無妊娠囊回聲，雙側(cè)卵巢大小、形態(tài)、附件區(qū)有無包塊，包塊的大小、邊界、內(nèi)部回聲及周邊血流情況，腹盆腔有無積液、積液的深度等。

2 結(jié)果

79例經(jīng)手術(shù)及病理證實，14例經(jīng)臨床保守治療包塊消失，血β-HCG下降而證實。超聲診斷符合率97.89%(93/95);確診病例中輸卵管妊娠占93.54%(87/93);子宮下段手術(shù)瘢痕妊娠占3.23%(3/93);宮角妊娠占2.15%(2/93);宮頸妊娠占1.08%(1/93)。

2.1 子宮聲像圖特點 子宮體積正?；蛏栽龃?，子宮內(nèi)膜7～14 mm，宮腔內(nèi)無孕囊，9例宮腔分離形成單環(huán)的“假孕囊”改變。

2.2 各類異位妊娠聲像圖特征。

2.2.1 “輸卵管環(huán)”征:附件區(qū)可見較厚環(huán)狀中強回聲圍繞一個小的無回聲區(qū)的孕囊樣結(jié)構(gòu)。本文10例內(nèi)見卵黃囊，8例見胚芽及心管搏動。囊周邊探及半環(huán)狀低阻血流信號。阻力指數(shù)(RI):0.38 ～0.42。

2.2.2 包塊型:附件區(qū)見邊界不清的不規(guī)則混合性團塊，大小21～78 mm，包塊內(nèi)部呈不均質(zhì)回聲和液性暗區(qū)。左側(cè)36例，右側(cè)33例(含1例陳舊性)。所有病例盆腔均見程度不等積液，深度10～61 mm。

2.2.3 宮角妊娠:本文超聲診斷3例。2例孕囊型，聲像圖表現(xiàn)為子宮不對稱增大，一側(cè)宮角處突起包塊，包塊內(nèi)有孕囊，其內(nèi)見胚芽及心管搏動。CDFI:見半環(huán)狀血流信號。1例宮角部膨隆，其內(nèi)探及不均質(zhì)團塊，邊界尚清，局部血流豐富。手術(shù)后病理證實1例孕囊型為輸卵管間質(zhì)部妊娠。

2.2.4 子宮下段手術(shù)瘢痕妊娠:主要有單純孕囊型和不均質(zhì)腫塊型。本文3例均為不均質(zhì)腫塊型，聲像圖表現(xiàn)，子宮呈梭形增大，子宮峽部膨隆增大，可探及混合性團塊，團塊回聲不均勻，內(nèi)部回聲雜亂，與肌層分界不清，宮腔內(nèi)無孕囊回聲。CDFI:包塊及周邊血流豐富。本文1例超聲未明確診斷。

2.2.5 宮頸妊娠:1例，子宮大小正常，宮腔內(nèi)未見孕囊回聲，宮頸稍膨大，宮頸管內(nèi)見孕囊回聲，內(nèi)見卵黃囊，未見明顯胚芽及心管搏動。

3 討論

3.1 經(jīng)陰道超聲診斷早期異位妊娠的價值 異位妊娠的發(fā)生率占妊娠的0.5% ～1%［1］，近年來有增長趨勢。盆腔炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器、促排卵藥物的應(yīng)用及輔助生育技術(shù)的開展等，可使異位妊娠的發(fā)生率上升，而由其引發(fā)的婦科急腹癥及女性不孕是困擾育齡女性越來越嚴(yán)重的問題。早期診斷、早期治療是解決這一問題的重要途徑。單靠臨床診斷不能確定妊娠部位，尿HCG檢查存在假陽性和假陰性，雖然血β-HCG可提高異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性，但在鑒別異位妊娠及宮內(nèi)孕流產(chǎn)上沒有顯著性，也不能定位和及時反映異位妊娠包塊變化情況，經(jīng)陰道超聲探頭與盆腔器官接近，能更好的顯示子宮、卵巢及盆腔腫塊的細微結(jié)構(gòu)及特征，獲得高分辨率的聲像圖，在孕5周時就可以見到妊娠囊，優(yōu)于腹部超聲1周，為臨床選擇治療方法提供依據(jù)、贏得時間。且患者無需充盈膀胱，還可以克服腸道氣體、肥胖、腹部手術(shù)疤痕等干擾，操作方便、無創(chuàng)無痛、可重復(fù)性強，便于監(jiān)測保守治療的效果，提高治愈率，是診斷早期異位妊娠的首選檢查方法。

3.2 各類異位妊娠的鑒別要點 “輸卵管環(huán)”征是輸卵管妊娠的特征性表現(xiàn)。主要見于輸卵管妊娠未破裂型。由于輸卵管管腔狹小，管壁薄弱，缺乏完整的蛻膜和粘膜下組織，著床孕卵可破壞肌壁血管導(dǎo)致出血，造成輸卵管壁充血腫脹。早期異位妊娠孕囊周圍有滋養(yǎng)層組織和充血腫脹的輸卵管包繞，經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為典型的“輸卵管環(huán)”征與黃體囊腫類似，要注意鑒別。黃體囊腫無明顯停經(jīng)史，尿HCG陰性還可以從其囊壁的厚度、回聲的強弱、囊內(nèi)回聲(有無卵黃囊、胚芽、心管搏動)以及周邊有無小卵泡相鑒別。大多數(shù)輸卵管妊娠以包塊形式出現(xiàn)，是由妊娠囊血腫和粘連的周圍組織構(gòu)成。主要見于輸卵管妊娠破裂型、流產(chǎn)型，應(yīng)與卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、盆腔炎性包塊鑒別。子宮角部妊娠屬于異位妊娠的特殊類型，受精卵種植在子宮角部要與正常宮內(nèi)妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別。本文1例超聲診斷宮角妊娠手術(shù)病理證實輸卵管間質(zhì)部妊娠，由于間質(zhì)部與子宮角部緊密相連，手術(shù)中二者鑒別以園韌帶為界，而超聲檢查園韌帶又難以顯示，故不易鑒別，但仔細觀察孕囊與子宮內(nèi)膜及周圍肌層的關(guān)系有助于鑒別。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種并發(fā)癥，嚴(yán)格說是一種特殊部位的異位妊娠，過去少見，隨著剖宮產(chǎn)率上升呈上升趨勢，文本3例，1例超聲未明確診斷。子宮下段手術(shù)瘢痕妊娠應(yīng)與宮頸妊娠鑒別，若能顯示宮頸管形態(tài)正常且宮頸內(nèi)口閉合不難鑒別。

3.3 經(jīng)陰道超聲隨訪觀察可提高診斷準(zhǔn)確性 確定宮腔內(nèi)無孕囊存在是超聲診斷異位妊娠的首要環(huán)節(jié)，在子宮體腔外任何部位探及妊娠囊回聲并見卵黃囊或心管搏動，可確診異位妊娠。經(jīng)陰道超聲對于孕囊型及破裂型輸卵管妊娠診斷不難。當(dāng)輸卵管妊娠未破裂，臨床癥狀不典型時診斷較難，所以對有明確停經(jīng)史或無明顯停經(jīng)史，但有不規(guī)則陰道出血者應(yīng)結(jié)合血β-HCG定量測定，血孕酮測定值。育齡女性若血β-HCG水平在6500 U/L以下，而經(jīng)超聲檢查未顯示宮內(nèi)妊娠囊或血β-HCG水平高于1500 U/L，則異位妊娠的可能性大［2］，應(yīng)密切隨訪觀察，1～2 d復(fù)查陰道B超，直至明確診斷，提高異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性［3］。

1 周永昌，郭萬學(xué)主編.超聲醫(yī)學(xué).第4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003.1394.

2 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第5版.北京:人民出版社，2000.104.

3 速存梅，陸海音.異位妊娠診斷方法的研究進展.國際生殖健康/計劃生育雜志，2009，28:260-262.