楊敏 郭云萍 牟月燕 張紅楓

（浙江省恩澤醫(yī)療集團(tuán)臺(tái)州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

“1＋3”模式對(duì)手術(shù)標(biāo)本的風(fēng)險(xiǎn)管理

楊敏 郭云萍 牟月燕 張紅楓

（浙江省恩澤醫(yī)療集團(tuán)臺(tái)州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

“1＋3”模式 病理標(biāo)本 風(fēng)險(xiǎn)管理

“1＋3”模式是我院推行的一個(gè)簡(jiǎn)單又實(shí)用的質(zhì)量改進(jìn)工具，具體內(nèi)容為針對(duì)一個(gè)事件或問題、分析尋找它的一些根本原因；制定一套合理的對(duì)策措施；然后再與一群人分享。這種善于發(fā)現(xiàn)問題的模式改變了我們的思維方式，減少盲目性，并促使我們用科學(xué)有效的方法來(lái)解決，然后持續(xù)改進(jìn)、不斷完善。風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估并采取正確行動(dòng)的過(guò)程［1］。降低風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，病理診斷占有重要地位，在相當(dāng)大的程度上，病理報(bào)告的準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和治療起著決定性作用。病理標(biāo)本是診斷和確立治療方案的重要依據(jù)，也是醫(yī)療法律的有效證據(jù)。我院手術(shù)量逐年遞增，2008年完成年手術(shù)量23 531例，2009年完成手術(shù)26 194例，增長(zhǎng)11%。隨著手術(shù)量的增加和病理標(biāo)本的增多，若標(biāo)本管理不當(dāng)，會(huì)給臨床診斷和患者帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p失，引起法律糾紛。

1 警訊事件

我科2008年曾發(fā)生標(biāo)本警訊事件三起：（1）一例是風(fēng)心手術(shù)患者血栓標(biāo)本的未恰當(dāng)保留，術(shù)后患者意外糾紛缺乏舉證；（2）門診淋巴結(jié)活檢遺失；（3）標(biāo)本袋上無(wú)患者信息。此類警訊提示標(biāo)本的風(fēng)險(xiǎn)管理直接關(guān)系到患者的利益和醫(yī)護(hù)人員的安全。我們對(duì)此進(jìn)行安全分析討論，找出存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)主要有：（1）標(biāo)本保存不當(dāng)、分類不清；（2）名稱標(biāo)識(shí)不清或漏標(biāo)；（3）浸泡液使用不當(dāng)；（4）送檢方法不正確；（5）標(biāo)本送檢資料不全；（6）標(biāo)本存放位置不統(tǒng)一，標(biāo)本遺失；（7）術(shù)中快速冰凍切處病理報(bào)告方式以電話方式告知，易造成誤差。

2 原因分析

2.1 術(shù)中取下的病理標(biāo)本，往往大小、部位、固定方法及送檢方法都不一樣。大到器官組織及巨大腫瘤，小至淋巴結(jié)及血栓。雖然有些標(biāo)本（血栓）有給患者過(guò)目，但無(wú)病理意義，無(wú)需保存，隨即棄去，事后發(fā)生糾紛，病人否認(rèn)有看到標(biāo)本的事實(shí)。常規(guī)標(biāo)本需要甲醛固定，而術(shù)中冰凍不需要甲醛固定；還有胸腹水找脫落細(xì)胞、腫塊穿刺涂片、病理組織庫(kù)取樣等。因此，標(biāo)本混放、部位不清、標(biāo)本浸泡不夠及送檢方法不準(zhǔn)確、組織庫(kù)人員取樣不正確等，均可造成標(biāo)本的損失。

2.2 病理標(biāo)本的交接和登記 手術(shù)中，標(biāo)本的留取及送檢由醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)情況決定。如果洗手護(hù)士沒有聽清、問清組織標(biāo)本的大小、留取方法和送檢目的，不能及時(shí)交給巡回護(hù)士，尤其是在操作緊急或外界干擾的情況下，造成標(biāo)本丟失和送檢錯(cuò)誤的概率更大。

2.3 標(biāo)本的送檢資料不全 醫(yī)生將標(biāo)本請(qǐng)家屬看后標(biāo)本歸位錯(cuò)誤，造成有病理單沒有標(biāo)本?；蚴鞘中g(shù)結(jié)束后，忘填病理單，造成有標(biāo)本無(wú)病理單。醫(yī)生或巡回護(hù)士登記有誤，標(biāo)本數(shù)量、大小、部位及名稱不符，使病理報(bào)告不能及時(shí)送返，延誤患者診療。

2.4 多種原因造成病理標(biāo)本的丟失，如標(biāo)本太小，粘在紗布或手術(shù)臺(tái)布巾上，當(dāng)成醫(yī)療垃圾丟棄；對(duì)一些細(xì)小的標(biāo)本，如聲帶息肉，在放入標(biāo)本袋倒固定液后，由于密封口不緊密，隨固定液溢出。

3 整改措施

3.1 加強(qiáng)責(zé)任心，落實(shí)規(guī)章制度 手術(shù)室定期開展護(hù)理安全案例討論和標(biāo)本管理制度的學(xué)習(xí)，對(duì)容易發(fā)生護(hù)理缺陷與差錯(cuò)的工作環(huán)節(jié)，利用“1＋3”模式進(jìn)行分析討論，提出整改措施。如在手術(shù)間內(nèi)顯眼處張貼警示標(biāo)志（核對(duì)、過(guò)敏史、標(biāo)本等），每個(gè)手術(shù)間內(nèi)標(biāo)本有固定位置存放，三方核對(duì)交接單上增添標(biāo)本去向的交接內(nèi)容；像聲帶息肉之類的小標(biāo)本不放入塑料標(biāo)本袋內(nèi)，而是改裝入小安瓿瓶?jī)?nèi)，可以正立放置，防止傾倒；補(bǔ)充并修改標(biāo)本送檢相應(yīng)流程。

3.2 規(guī)范護(hù)理文件的記錄 護(hù)理文件是護(hù)理行為落實(shí)后的真實(shí)記錄，具有法律效應(yīng)，是手術(shù)室護(hù)理的重要內(nèi)容，在護(hù)理記錄單的管理上，如不認(rèn)真記錄、漏記、錯(cuò)記、涂改等均可成為日后侵權(quán)責(zé)任的隱患。巡回護(hù)士接收標(biāo)本時(shí)，要認(rèn)真與洗手護(hù)士核對(duì)，登記患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本的部位及名稱，并在手術(shù)護(hù)理記錄單上注明標(biāo)本的去向，培養(yǎng)或帶回病區(qū)標(biāo)本（結(jié)石）等，要求術(shù)后主刀醫(yī)生接收簽名。

3.3 認(rèn)真留取并保管術(shù)中標(biāo)本 手術(shù)中切下的病理標(biāo)本，要根據(jù)大小、部位分類放好，特別是淋巴結(jié)，一定要標(biāo)記正確，與主刀醫(yī)生確認(rèn)取出部位，巡回護(hù)士及時(shí)作好標(biāo)記并兩人核對(duì)裝入標(biāo)本袋。術(shù)中需要定性的標(biāo)本，應(yīng)立即送檢病理科。常規(guī)病理標(biāo)本在術(shù)后由醫(yī)生拿給家屬過(guò)目后，及時(shí)送至病理室。

3.4 規(guī)范標(biāo)本查對(duì)、交接、登記制度 嚴(yán)格執(zhí)行病理標(biāo)本查對(duì)制度。確認(rèn)標(biāo)本的留取方式正確；標(biāo)本是否大小分開；送檢登記本上日期、標(biāo)本名稱和病理科是否一致；標(biāo)本的數(shù)量；登記本是否簽字，病理標(biāo)本的保存是否正確。無(wú)論是術(shù)中冰凍還是常規(guī)病理，標(biāo)本應(yīng)專人核對(duì)，每日兩次定時(shí)送檢，并與病理科當(dāng)面交接并雙簽名。

3.5 熟練手術(shù)配合 手術(shù)護(hù)士要熟練配合手術(shù)，及時(shí)了解手術(shù)變化，做到心中有數(shù)。尤其是在病情變化、操作緊張時(shí)要沉著冷靜緊急應(yīng)變，防止出現(xiàn)差錯(cuò)和丟失標(biāo)本。術(shù)中取出的任何組織，不可自行處理或丟棄，必須經(jīng)醫(yī)生鑒定后方可決定去留。

建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，評(píng)估存在問題，針對(duì)不安全隱患及時(shí)報(bào)告并討論，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查提問，針對(duì)上報(bào)警訊案例，定期開展安全討論會(huì)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，接受質(zhì)改部定期風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)察。

4 小結(jié)

隨著患者自我保護(hù)意識(shí)和知識(shí)水平的提高，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì)。手術(shù)病理標(biāo)本對(duì)患者的疾病診斷、治療及病情預(yù)后有重大意義。標(biāo)本丟失或保存失敗，意味著無(wú)法確定疾病性質(zhì)。因此，標(biāo)本的保存和送檢的每個(gè)環(huán)節(jié)都十分重要。對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的管理，是手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)管理的重要組成部分。通過(guò)“1＋3”模式來(lái)討論分析標(biāo)本管理的多方面因素，提出更合理的改進(jìn)措施，以保證病人及醫(yī)護(hù)人員的自身安全。手術(shù)室護(hù)士在工作中必須提高對(duì)標(biāo)本管理的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化責(zé)任制，提高護(hù)理工作的法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度，防止由于標(biāo)本的損失和變性引起的差錯(cuò)，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

［1］陳愛初.新編醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理［M］.北京：中國(guó)人事出版社，2005：32-35.

“1＋3”model Pathological specimens Risk management

R471，R472.3

C

1002-6975（2011）11-0980-02

楊敏（1980－），女，浙江溫嶺，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)助理，從事臨床護(hù)理工作

2010-11-30）

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