鄭青 王靜 楊紅梅

（北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科三區(qū)，北京 100700）

糖尿病足壞疽截肢術(shù)圍手術(shù)期患者真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

鄭青 王靜 楊紅梅

（北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科三區(qū)，北京 100700）

糖尿病足 壞疽 截肢術(shù) 護(hù)理

糖尿病足主要是由于糖尿病的血管病變、神經(jīng)病變引起下肢血液循環(huán)不足、缺血、潰瘍、壞死甚至并發(fā)感染的一種足部病變，而感染則會(huì)使糖尿病加重，導(dǎo)致惡性循環(huán)，致使糖尿病患者截肢致殘。因此，截肢是挽救糖尿病足壞疽及嚴(yán)重感染患者生命的重要措施。糖尿病足壞疽患者在接受截肢術(shù)前后的過(guò)程中承受著巨大的心理壓力，容易產(chǎn)生許多身體、心理以及社會(huì)層面的問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)多側(cè)重于一般性報(bào)道或定量研究，然而患者的主觀體驗(yàn)是多方面的，且人類的情感難以量化，這些以實(shí)證論為基礎(chǔ)的量性研究并不能客觀全面地反映患者的真實(shí)感受。我們采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，探討糖尿病足壞疽患者在接受截肢術(shù)治療期間的真實(shí)體驗(yàn)，以期為護(hù)理人員對(duì)糖尿病足壞疽截肢術(shù)患者提供更為有效的護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院骨病科2008年6月～

2009年6月糖尿病足壞疽截肢術(shù)患者共29例，其中，男16例、女13例，年齡48～75歲，平均（57.2± 8.5）歲?；橐鰻顩r：已婚26例，離異或喪偶3例；教育程度：小學(xué)22例，中學(xué)4例，大專以上3例；職業(yè)：干部5例，工人11例，農(nóng)民7例，退休人員5例，自由職業(yè)者1例。受訪者均已知足壞疽待截肢手術(shù)，精神、記憶能力正常，有完整的語(yǔ)言表達(dá)能力并自愿參與本次研究。

1.2 方法及內(nèi)容 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)性、深度訪談方式收集資料，將欲訪談內(nèi)容依20個(gè)問(wèn)題先行設(shè)計(jì)列出，當(dāng)作訪談的指引，避免因遺漏而影響資料收集的完整性和正確性［1］。訪談前及訪談過(guò)程中與個(gè)案建立親密、信任、保守秘密的關(guān)系，確保研究結(jié)果的信度與效度，不使用測(cè)量工具。訪談前向患者解釋本次研究的目的、方法，同時(shí)簽署知情同意書，并對(duì)交談內(nèi)容同步錄音。每個(gè)受訪者在研究中被作為個(gè)案，訪談時(shí)間20～40 min。訪談結(jié)束，反復(fù)聆聽(tīng)錄音，將錄音資料整理成文，對(duì)資料反復(fù)閱讀、分析、反思、編碼、分類，最后提煉出主題。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)深入的分析與研究發(fā)現(xiàn)，雖然每例個(gè)案身心體驗(yàn)有所不同，但也有許多共性之處。通過(guò)分析與討論，整理出以下主題。

2.1 逃避與接受 糖尿病足壞疽由于癥狀典型，主要表現(xiàn)為疼痛，患者往往在就診前就有預(yù)感截肢。在這一時(shí)期，多數(shù)患者采用逃避的策略，出現(xiàn)癥狀后不愿就醫(yī)，不愿告訴家人，直至癥狀越來(lái)越重或被家人發(fā)現(xiàn)才來(lái)就診。個(gè)案1：“當(dāng)我腳指疼時(shí)，我就預(yù)感腳趾可能要壞死，因?yàn)橛胁∮殉霈F(xiàn)過(guò)這樣的癥狀，最后確診為足壞疽，所以我感到害怕，不愿去醫(yī)院做檢查，直到疼得無(wú)法忍受才去醫(yī)院的”。當(dāng)醫(yī)生告知患者疾病的診斷以及需要截肢時(shí)，多數(shù)患者表現(xiàn)為震驚和難以接受，但是大部分患者卻表現(xiàn)為反應(yīng)平靜和坦然接受，這可能與多數(shù)糖尿病足壞疽患者在就診前已經(jīng)有了足夠的心理準(zhǔn)備有關(guān)。個(gè)案2：“醫(yī)生告訴我需要接受截肢，陪同我來(lái)看病的愛(ài)人和兒子表示震驚，難以接受，但是我似乎心理早有準(zhǔn)備。一直以來(lái)心里總是忐忑不安，到了這一天，反而能夠平靜地接受這個(gè)現(xiàn)實(shí)”。

2.2 疼痛與懷疑 由于多數(shù)患者長(zhǎng)期疼痛，認(rèn)為手術(shù)后就可以不再疼痛，有少數(shù)患者覺(jué)得手術(shù)后比手術(shù)前疼得更厲害。個(gè)案3：“手術(shù)前疼我可以理解，不是說(shuō)手術(shù)后就好了嗎？為什么手術(shù)后疼得更厲害，早知道就不做手術(shù)了”。部分患者只相信保守治療，認(rèn)為涂紫藥水便可根治，對(duì)于手術(shù)治療卻認(rèn)識(shí)不夠。個(gè)案4：“我聽(tīng)說(shuō)得糖尿病足的患者截肢手術(shù)后效果不好，還不如去中醫(yī)院找中醫(yī)看看，涂點(diǎn)藥水過(guò)兩天就好了呢！”初次糖尿病足壞疽患者接受截肢術(shù)入院時(shí)，由于目睹或聽(tīng)信他人講述病友所引起的不良反應(yīng)，擔(dān)心自己承受不了軀體上的不適而恐懼手術(shù)。個(gè)案5：“我去住院準(zhǔn)備截肢手術(shù)時(shí)，同病室的糖尿病足壞疽截肢患者告訴我，他也是截肢術(shù)后，不過(guò)截肢后又傷口不愈合，你看現(xiàn)在皮膚還發(fā)黑呢。我聽(tīng)了后很害怕，就去問(wèn)醫(yī)生，醫(yī)生說(shuō)這種情況的確存在，聽(tīng)了醫(yī)生的話，我真的想放棄，要不是家里人陪著，我就不做手術(shù)了?！?/p>

2.3 迫切與壓力 糖尿病足壞疽截肢術(shù)在手術(shù)前需要做必要的檢查，部分患者不愿意接受，對(duì)手術(shù)表現(xiàn)出迫切的需求。個(gè)案6：“我腳已經(jīng)壞死了，還要抽血、做心電圖干什么？為什么不馬上給我手術(shù)治療呢？”。本地患者中較多來(lái)自下崗職工或外地農(nóng)村老人，生活條件艱苦，長(zhǎng)期的胰島素皮下注射控制血糖，經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)重。有的糖尿病患者要用多種胰島素筆芯在一日中控制血糖。個(gè)案7：“一只胰島素筆芯就要花費(fèi)一百多元，一個(gè)月就要用兩只筆芯，還不算其他費(fèi)用，只有回家把牛賣了才能湊齊費(fèi)用?！?/p>

2.4 自卑與需求 糖尿病足壞疽截肢術(shù)患者在圍手術(shù)期過(guò)程中希望得到社會(huì)和周圍人的照顧和支持，尤其是家人、朋友和醫(yī)護(hù)人員的理解和支持。個(gè)案8：“我得這個(gè)病是不幸，但是我有兩個(gè)好兒子、兒媳婦，要不是他們那么孝順，每次都陪我來(lái)，我哪能活到現(xiàn)在?！鄙鐣?huì)支持系統(tǒng)在糖尿病足壞疽截肢術(shù)圍手術(shù)期過(guò)程中扮演著重要角色。社會(huì)支持既有緩沖應(yīng)激作用，又有獨(dú)立保護(hù)作用。個(gè)案9：“我要是有個(gè)醫(yī)保就好了，最起碼能解決我一部分經(jīng)濟(jì)困難，我恐怕沒(méi)這個(gè)福氣了”。

3 討論

我們通過(guò)對(duì)29例患者真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究，挖掘出逃避與接受、疼痛與懷疑、迫切與壓力和自卑與需求4個(gè)主題。以上研究結(jié)果提示，此類患者健康教育及心理護(hù)理策略方案的確立，應(yīng)從深入了解患者真實(shí)體驗(yàn)入手，滿足其身心需求，尋求生活質(zhì)量為目標(biāo)。結(jié)合本研究結(jié)果，我們建議，對(duì)糖尿病足壞疽截肢術(shù)圍手術(shù)期患者在治療過(guò)程中，針對(duì)其身心體驗(yàn)，從以下幾方面實(shí)施心理及支持護(hù)理。

3.1 了解糖尿病足患者的心理需求，為患者提供連續(xù)的信息支持，給予人性化關(guān)懷 （1）讓患者了解糖尿病足壞疽疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸等知識(shí)，使他們對(duì)所患疾病有正確的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立治療信心，積極地配合治療；（2）向患者耐心解釋治療計(jì)劃和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，同時(shí)給予必要的鼓勵(lì)，消除患者的疑慮恐懼，使其有安全感。在治療過(guò)程中我們視患者為朋友，積極熱情地關(guān)心他們，指導(dǎo)預(yù)防糖尿病足壞死的護(hù)理；（3）舉證治療成功的案例，借助這些患者的“現(xiàn)身說(shuō)法”，教育幫助新患者了解截肢術(shù)后的相關(guān)知識(shí)；（4）通過(guò)交談、問(wèn)卷調(diào)查等方式收集患者提出的健康知識(shí)問(wèn)題，并進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)體健康宣教，激發(fā)患者的生存欲望，正確對(duì)待放療反應(yīng)，積極配合治療。

3.2 調(diào)動(dòng)一切社會(huì)資源，提供廣泛的社會(huì)支持 社會(huì)支持作為環(huán)境的中介因素，具有緩沖應(yīng)激壓力，維持良好情緒，提高患者截肢術(shù)后的心理護(hù)理［2］，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量的作用。（1）護(hù)士通過(guò)了解患者圍手術(shù)期過(guò)程中的真實(shí)體驗(yàn)，明確患者需要的社會(huì)支持類型，有針對(duì)性地提供信息、情感、歸屬等各方面的社會(huì)支持，減輕患者身心癥狀，提高生命質(zhì)量；（2）幫助患者回歸社會(huì)，融入社會(huì)交往，通過(guò)安排病員座談會(huì)等形式，鼓勵(lì)其相互交流、溝通，以達(dá)到相互支持的積極目的；（3）積極開(kāi)展以家庭為單位的護(hù)理支持干預(yù)，充分發(fā)揮家庭為患者提供社會(huì)支持的潛力。同時(shí)，加強(qiáng)親戚、鄰居、朋友對(duì)患者的社會(huì)支持作用；（4）對(duì)部分經(jīng)濟(jì)困難的患者，我們通過(guò)尋求社會(huì)援助，報(bào)批醫(yī)院減免部分醫(yī)療費(fèi)用等方法來(lái)減輕患者因經(jīng)濟(jì)原因造成的壓力。

［1］李選.護(hù)理研究與應(yīng)用［M］.香港：華杏出版股份有限公司，1997：204-205，212-214，202-203.

［2］阮昕.糖尿病足的臨床護(hù)理及心理護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（1）：102－103.

Diabetic foot Gangrene Amputation Nursing

R471，R473

A

1002-6975（2011）11-0991-02

鄭青（1986－），女，山西洪洞，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2010-12-16）