祁艷 周燕燕 金麗萍 韓應(yīng)蘭

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院整形科，上海 200003）

腹腔鏡下帶血管蒂回腸段移植陰道成形術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

祁艷 周燕燕 金麗萍 韓應(yīng)蘭

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院整形科，上海 200003）

目的 總結(jié)腹腔鏡下帶血管蒂回腸段移植陰道成形術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理特點(diǎn)，以提高手術(shù)的綜合療效。方法對(duì)78例腹腔鏡下帶血管蒂回腸段移植陰道成形術(shù)患者，采取術(shù)前精心準(zhǔn)備，術(shù)后仔細(xì)觀察和及時(shí)預(yù)防、處理各種并發(fā)癥等措施，加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理。結(jié)果 本組患者圍手術(shù)期均無并發(fā)癥發(fā)生，患者按期出院，提高了患者的生活質(zhì)量。結(jié)論 加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理，有利于腹腔鏡下帶血管蒂回腸段移植陰道成形術(shù)患者的早日康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡 回腸 移植術(shù) 陰道成形術(shù) 護(hù)理

先天性無陰道、外傷后陰道閉鎖、易性?。修D(zhuǎn)女）患者及部分性別畸形患者均需進(jìn)行陰道再造。陰道成形術(shù)包括兩個(gè)部分，一是在膀胱與直腸間形成腔穴；二是腔壁上皮襯里的修復(fù)。襯里修復(fù)的方法很多，如依賴上皮組織的自然長入，腹膜、羊膜、皮片、皮瓣等。雖然方法很多，但移植組織成活率不高，易攣縮、狹窄、變淺，腔穴襯里干澀，性生活時(shí)需應(yīng)用潤滑劑，及供區(qū)遺留明顯畸形等并發(fā)癥仍較常見。隨著胃腸吻合和腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，我科自2002年2月始，為78例需再造陰道患者成功地施行了腹腔鏡下帶蒂回腸段移植陰道成形術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將其圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年2月～2010年2月，我科共進(jìn)行了78例腹腔鏡下帶血管蒂回腸段移植陰道成形術(shù)，患者平均年齡26.2歲（18～40歲）。78例患者中，60例為初次手術(shù)患者（其中，先天性無陰道患者38例，男轉(zhuǎn)女易性病患者18例，性別畸形患者4例），18例患者為外院陰道再造術(shù)后不滿意來我院進(jìn)行二次手術(shù)。二次手術(shù)患者中10例為男性假兩性畸形（6例曾行陰股溝皮瓣陰道成形術(shù)，4例曾行假體頂壓擴(kuò)張上皮組織自然長入法陰道成形），8例為男轉(zhuǎn)女易性病患者（既往曾行陰囊皮瓣法陰道成形）。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行［1］。腹腔鏡組選擇一段有獨(dú)立血管支配的長約15～18 cm、且距離會(huì)陰部最近的回腸段，兩端截?cái)嘤糜谵D(zhuǎn)移再造陰道，兩斷端行端端吻合。會(huì)陰組采用液壓分離法，在尿道膀胱與直腸間隙形成再造陰道腔穴。然后兩組配合，切開骨盆腔底腹膜，將選擇的回腸段經(jīng)分離好的腔穴拉至外陰。陰道腔穴與腸壁間置負(fù)壓引流，轉(zhuǎn)移腸段腔內(nèi)置負(fù)壓球引流和碘仿紗條，依次縫合切口，完成陰道成形術(shù)。

1.3 結(jié)果 術(shù)后再造陰道黏膜濕滑、紅潤、富有彈性，有皺襞，有乳白色水樣分泌物，無異臭；深度大于12 cm，可容納直徑3.2 cm的柱狀假體，大部分患者已有滿意的性生活。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 健康教育 患者入院后總會(huì)提出有關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展的原因的問題。護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者知識(shí)層次的不同，深入淺出地適時(shí)開展健康教育，從疾病的發(fā)生發(fā)展，術(shù)前如何創(chuàng)造最佳皮膚環(huán)境，術(shù)后的生理轉(zhuǎn)變等方面入手，改變患者原有的心理狀態(tài)和行為方式，使患者能客觀地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，從而保持健康的心理狀態(tài)。

2.1.2 心理護(hù)理 患者常伴有不同程度的心理問題，表現(xiàn)為自卑、羞怯，擔(dān)心自己的生理缺陷被周圍人知道而遭恥笑、歧視等。故應(yīng)主動(dòng)熱情接待并尊重患者，同情她的不幸，經(jīng)常以關(guān)切的語言和患者交談，建立良好的護(hù)患關(guān)系，避免陌生環(huán)境加重她們的孤獨(dú)感。盡量將這類患者安置在患者少的房間，采取保密性治療和護(hù)理，床頭卡及住院一覽表中的診斷名稱均采用英文縮寫，不在其他患者面前談及有關(guān)病情，對(duì)來訪或詢問病情者不作正面回答，將患者的隱私鎖定在最小范圍。

患者因生理缺陷或多年疾病致使生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，既渴望手術(shù)又擔(dān)心手術(shù)失敗，部分患者對(duì)術(shù)后性生活深感疑慮，另外一些患者又對(duì)手術(shù)抱有不切實(shí)際的高期望值。鑒此，我們協(xié)助醫(yī)生詳細(xì)介紹手術(shù)方法、術(shù)中配合要點(diǎn)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、處理原則及過程等，并列舉成功病例，增強(qiáng)治療信心。同時(shí)講解手術(shù)能達(dá)到的范圍及不能實(shí)現(xiàn)的要求，糾正患者的不良認(rèn)知。子宮發(fā)育異常者為其講解受孕、生產(chǎn)過程，使之能正確面對(duì)仍不能解決生育的現(xiàn)實(shí)。對(duì)已婚者，與患者共同用最恰當(dāng)?shù)姆椒ㄏ蚱湔煞蜃龊媒忉尅?/p>

做好患者家屬的心理疏通工作，鼓勵(lì)其安慰、關(guān)心患者，給予情感支持，使患者以最佳的心理狀態(tài)配合手術(shù)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.3.1 一般準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前1 d給予備皮，上至劍突下，下至兩大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線，包括會(huì)陰部皮膚。臍部依照潤膚油→肥皂水→雙氧水→碘伏的操作程序進(jìn)行清潔。備皮時(shí)動(dòng)作要輕，防止刮破皮膚。若陰囊上有毛者可用眼科剪沿根剪除，以確保術(shù)區(qū)無毛發(fā)、無破損。備皮的同時(shí)應(yīng)檢查術(shù)區(qū)皮膚的質(zhì)量，確定沒有皮膚病、性病后方可手術(shù)。

2.1.3.2 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3 d開始進(jìn)流質(zhì)，并口服抗生素，以抑制腸道內(nèi)細(xì)菌，減少感染。術(shù)前1 d禁食，給予恒康正清口服。術(shù)前1 d晚上及手術(shù)當(dāng)日凌晨予清潔灌腸。手術(shù)當(dāng)日晨清潔灌腸必須做到患者排出清水后還需加灌1次方可。灌腸后留置胃管，并接負(fù)壓吸引。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征和各引流管引流情況術(shù)后心電監(jiān)護(hù)6～8 h，并在4 h內(nèi)每30 min監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸各1次，每4 h測體溫1次，直至正常。發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。將術(shù)區(qū)各引流管妥善固定，防止扭曲、折疊或阻塞，保證其通暢，并注意觀察引流液性質(zhì)、色、量，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2～3 d可去除盆腔及陰道腔穴與腸壁間負(fù)壓引流。12 d去除陰道內(nèi)碘仿紗條及腸段腔內(nèi)負(fù)壓引流，拔除導(dǎo)尿管。視傷口愈合情況，分次拆線。

2.2.2 預(yù)防感染 預(yù)防感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，因此，應(yīng)遵醫(yī)囑正確使用抗生素，在去除再造陰道內(nèi)碘仿紗條前，避免有大、小便污染術(shù)區(qū)。加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，每日用強(qiáng)力碘棉球擦洗外陰2次，如術(shù)后有大小便污染敷料，必須及時(shí)更換，盡量保持外陰的清潔和干燥，避免切口污染及防止逆行感染。為防止人工陰道內(nèi)碘仿紗條脫落，囑患者盡量減輕腹壓。留置尿管12 d，保持尿管通暢，觀察尿色、尿量。如發(fā)現(xiàn)尿量少、尿液混濁，應(yīng)囑患者多飲水，有自然沖洗膀胱的作用；若有血尿應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。膀胱沖洗2次／d。拔管前一天每4～6 h放尿1次，訓(xùn)練膀胱功能。拔管后囑患者盡早排尿，如有尿潴留，給予誘導(dǎo)排尿，無效者重新留置尿管。

2.2.3 胃腸道的護(hù)理 術(shù)后禁食12 d，給予全胃腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后36～48 h患者肛門排氣、聽診腸鳴音恢復(fù)后，即可拔除胃腸減壓管。由于控制排便時(shí)間久，腸道黏膜應(yīng)激性降低，以及食物殘?jiān)倩蛩植蛔阋桩a(chǎn)生便秘，致使患者首次排便比較困難。故在術(shù)后首次排便時(shí)，可給患者口服石蠟油30 ml，以協(xié)助排便。必要時(shí)可灌腸通便。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察

2.2.4.1 人工氣腹并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 術(shù)后吸氧6 h，提高氧分壓，促使二氧化碳排除。若術(shù)中氣腹壓力升高引起皮下氣腫，嚴(yán)重者可使腹腔內(nèi)壓增高，膈肌上升，胸腔、肺容積縮小，引起呼吸困難等。術(shù)后麻醉清醒后一般取半臥位，觀察呼吸頻率、血氧飽和度、有無咳嗽、胸痛及皮下氣腫等。二氧化碳?xì)怏w積聚在膈下可產(chǎn)生碳酸，引起反射性肩背部酸痛，多在術(shù)后1～2 d發(fā)生，一般在短期內(nèi)可自行緩解。本組患者手術(shù)后未發(fā)生人工氣腹并發(fā)癥。

2.2.4.2 腹部體征的觀察 觀察有無腹痛、壓痛、肌緊張等體征，注意有無體溫升高、血壓下降等癥狀，防止發(fā)生出血。對(duì)放置腹腔引流管的患者，注意觀察引流物的顏色和量。

2.2.4.3 嘔吐的觀察 嘔吐是術(shù)后常見癥狀之一。觀察嘔吐發(fā)生、持續(xù)的時(shí)間及嘔吐物的量和顏色，同時(shí)注意是否伴有腹痛、腹脹等癥狀。本組2例患者手術(shù)后1 h出現(xiàn)嘔吐，給予靜脈推注蘇丹2 ml，30 min后癥狀改善，其余患者均未出現(xiàn)嘔吐癥狀。

2.2.5 預(yù)防褥瘡 由于手術(shù)時(shí)間較長，加之麻醉恢復(fù)期平臥時(shí)間過久，對(duì)體瘦者要特別加強(qiáng)防止褥瘡的護(hù)理。檢查患者骶尾部受壓情況，墊以氣圈，長時(shí)間壓迫部位可給予局部按摩30 min，改變受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。

2.2.6 模具放置 術(shù)后12 d撤出陰道內(nèi)碘仿紗布，用洗必泰溶液低壓沖洗人工陰道后，將消毒的硅膠模具植入再造陰道。早期傷口愈合未穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)先置入避孕套，再將涂有潤滑石蠟油模具置入，可有效地防止模具對(duì)腸壁的摩擦，避免腸段遠(yuǎn)端縫合口的撕裂；后期可間歇性放置模具，應(yīng)制備兩個(gè)不同直徑的模具，一旦外口過緊、大號(hào)模具難以置入時(shí)，可換用小號(hào)模具逐步擴(kuò)張，直至能再次放置大號(hào)模具［1］。置入模具3～6個(gè)月，根據(jù)松緊度逐步減少模具放置時(shí)間。術(shù)后早期部分病例陰道分泌物偏多，部分伴有陰道外口周圍皮膚刺激癥狀，需每日更換2～3條衛(wèi)生護(hù)墊，并注意局部清潔，1～2個(gè)月后可逐漸轉(zhuǎn)為正常。

2.3 出院指導(dǎo) 陰道成形術(shù)手術(shù)成功只是成功的一半，更重要的是術(shù)后模具的合理應(yīng)用，否則已成形的陰道會(huì)逐漸縮小變短，給患者日后的生活帶來諸多不便。所以指導(dǎo)并教會(huì)患者正確使用模具及再造陰道的衛(wèi)生知識(shí)教育是出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容。（1）必須向患者及家屬說明堅(jiān)持使用模具是為了防止新形成的陰道狹窄、甚至粘連，使患者明確術(shù)后使用模具的重要性；（2）出院前，讓患者在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下基本掌握模具的使用方法。更換模具時(shí)動(dòng)作要輕柔，不能強(qiáng)行插入，以無不適感為宜；（3）要求患者出院后必須堅(jiān)持使用模具，不能中斷。同時(shí)，注意保持外陰及再造陰道的清潔。已婚患者術(shù)后3個(gè)月可進(jìn)行性生活。未婚患者6個(gè)月后可根據(jù)具體情況，一般可以在晚上使用或2～3 d用1次模具，直至結(jié)婚；（4）囑患者術(shù)后1個(gè)月來院復(fù)查，檢查再造陰道黏膜生長情況、再造陰道口有無狹窄等，并注意觀察陰道分泌物的性質(zhì)。

［1］趙耀忠，江道振，江華，等.腹腔鏡輔助下截取帶血管蒂回腸段轉(zhuǎn)移陰道成形術(shù)［J］.中華整形外科雜志，2006，22（5）：339-342.

Laparoscopy Ileum Transplantation Vaginoplasty Nursing

R473.6

B

1002-6975（2011）11-1018-03

祁艷（1979－），女，江蘇，大專，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2011-01-5）

·小經(jīng)驗(yàn)·