張中平

肺炎是兒童時(shí)期的常見病，發(fā)展中國(guó)家兒童肺炎發(fā)病率是每年每100個(gè)兒童10次，其中部分兒童發(fā)生多次肺炎［1］。反復(fù)肺炎是指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎有肺部體征和影像學(xué)證實(shí)，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變完全消失［2］，多存在基礎(chǔ)疾病。我院呼吸科收治3歲以內(nèi)冀東南地區(qū)38例反復(fù)肺炎患兒進(jìn)行分析，以提高對(duì)嬰幼兒反復(fù)肺炎認(rèn)識(shí)及反復(fù)肺炎的診斷水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 38例患兒符合:1年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎有肺部體征和影像學(xué)證實(shí)，2次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變完全消失［2］。3個(gè)月～1歲29例，2～3歲9例;1年內(nèi)2次肺炎21例，3次14例，3次以上3例;病程3月～2年。

1．2 方法 通過詢問病史、家族史，臨床癥狀和體征，X線胸片，肺CT，支氣管鏡(包括纖維支氣管鏡)，肺功能測(cè)定，上消化道造影，24 h食管pH值測(cè)定，心臟B超，免疫功能測(cè)定等相關(guān)檢查，確定相關(guān)基礎(chǔ)疾病。痰培養(yǎng)確定感染細(xì)菌種類。

2 結(jié)果

呼吸道解剖異常11例:氣管支氣管軟化4例，麻疹后支氣管擴(kuò)張3例，氣管支氣管狹窄1例，先天性肺發(fā)育不良1例，先天肺囊腫1例，肺隔離癥1例;呼吸道吸入異常7例:吞咽異常3例，胃食管反流2例，支氣管異物2例;先天性心臟病10例:是間隔缺損5例，房間隔缺損2例，房間隔缺損合并是間隔缺損1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例，復(fù)雜畸形1例;哮喘急性發(fā)作合并肺炎4例;選擇性LgA缺乏1例，原因不明5例。38例共進(jìn)行81次痰培養(yǎng)，陽(yáng)性47例。

3 討論

小兒胸廓短，呈桶狀，膈肌位置較高，心臟呈橫位，胸廓小;氣管支氣管血管豐富，黏液腺分泌不足，纖毛運(yùn)動(dòng)較差，不能有效清除吸入的微生物;小兒肺血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛致肺含血量豐富易于感染。加上患兒基礎(chǔ)疾病，如左向右分流型心臟病，原本有豐富血流肺出現(xiàn)肺淤血，并可出現(xiàn)擴(kuò)大的房室或擴(kuò)張血管壓迫氣管，使肺段分泌物排出受阻，更加易感，先天性心臟病本組約占26．3%。小兒氣管較成人狹窄，如出現(xiàn)先天性解剖異常:先天性肺發(fā)育異常，氣管支氣管軟化、狹窄、先天肺囊腫、肺隔離癥等致肺部分泌物引流或清除障礙可引起反復(fù)肺炎，本組7例。呼吸道反復(fù)吸入也是導(dǎo)致肺炎的原因之一，支氣管異物長(zhǎng)期滯留氣管可引起繼發(fā)感染和肉芽增生，胃食管反流及吞咽功能障礙均可導(dǎo)致吸入性肺炎。肺炎也是哮喘并發(fā)癥，哮喘發(fā)作時(shí)氣管痙攣致黏液阻塞易繼發(fā)感染，而感染可導(dǎo)致哮喘發(fā)作、胸片可顯示肺不張/肺浸潤(rùn)表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)是免疫缺陷病易累及器官，免疫球蛋白LgA、LgG缺乏可導(dǎo)致患兒對(duì)細(xì)菌感染易感性，本組1例。其他疾病可導(dǎo)致反復(fù)肺炎支氣管擴(kuò)張本組3例，均為麻疹后改變;囊性纖維變/原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征等疾病本組未發(fā)現(xiàn)，有5例未發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病反復(fù)肺炎患兒，部分可能為正常兒，還需進(jìn)一步觀察和隨訪。本組有基礎(chǔ)疾病占86．8%，大部分存在有先天性疾病，考慮與本組患兒年齡小相關(guān)。因此，對(duì)于反復(fù)肺炎，除必須考慮為何種致病微生物外，更主要是認(rèn)真尋找導(dǎo)致反復(fù)肺炎的基礎(chǔ)疾病，對(duì)于年齡小的患兒要注意有無(wú)先天性基礎(chǔ)疾病，必要輔助檢查是這類疾病診斷的基本思路［1］。患兒病史、體格檢查和X線胸片可為進(jìn)一步檢查提供主要線索。肺CT和血管、氣管造影可提示支氣管擴(kuò)張、氣道狹窄、氣管發(fā)育畸形、肺發(fā)育異常、血管壓迫等;支氣管鏡檢查診斷異物、支氣管擴(kuò)張、氣管內(nèi)阻塞和管外壓迫、氣管發(fā)育畸形等;肺功能測(cè)定有助于哮喘鑒別，換氣功能即彌散功能測(cè)定有助于鑒別肺間質(zhì)疾病;疑有反復(fù)吸入時(shí)可進(jìn)行喉咽肌功能測(cè)定和24 h pH值測(cè)定;免疫功功能測(cè)定包括B、T、吞噬細(xì)胞、補(bǔ)體等檢查有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)性免疫缺陷病。此外，還應(yīng)注意與非常容易誤診為反復(fù)肺炎的疾病相鑒別，如肺結(jié)核［3］、哮喘［4］等疾病;抗感染治療主張經(jīng)驗(yàn)選擇基于循證醫(yī)學(xué)研究的抗感染藥物和針對(duì)病原體檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果的目標(biāo)用藥，高度疑似病毒感染者不濫用抗生素［5］。

1 Vaughan D，Kathkm JP．Chrome and recuyyem pneunloinas in children．Semin Respir Infect，2002，17:72-84．

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組．中華兒科雜志編輯委員會(huì)．反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則．中華兒科雜志，2008，46:108-109．

3 趙順英，江載芳．兒童肺結(jié)核的鑒別診斷．中華兒科雜志，2006，44:255-256．

4 俞善昌．重提“肺炎型哮喘”的診斷．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2007，22:252-253．

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組．中華兒科雜志編輯委員會(huì)．兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試用)．中華兒科雜志，2007，45:83-90．