孫利琴

(浙江省紹興市人民醫(yī)院血管疝氣科,浙江紹興312000)

下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis, DVT)是臨床常見血管性疾病,嚴重危害人類健康。若不及時治療,易導致靜脈回流受阻而引起相應臨床癥狀,其并發(fā)癥可引起肺動脈栓塞(Pulmonary embolism,PE)。我院2009年1月～2011年3月對24例下肢深靜脈血栓患者行置入下腔靜脈濾器(Inferior vena cava filter,IVCF)植入術(shù)及精心護理,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年3月,我院共收治下肢深靜脈血栓患者24例,男10例,女14例年齡28～67歲,平均(48±4.5)歲。病史3～240 d,左側(cè)下肢16例,右側(cè)下肢8例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、患肢皮膚溫度低、有可凹陷性水腫,患肢周徑比健側(cè)平均大9 cm,活動受限,肌張力增高,皮膚暗紫,不能行走或伴跛行,均由彩超或下肢深靜脈造影確診。

1.2 治療方法

1.2.1 靜脈濾器植入 局麻下經(jīng)右側(cè)或左側(cè)股靜脈穿刺置管,DSA下行髂靜脈和下腔靜脈造影,了解髂靜脈和下腔靜脈的直徑、有無血栓及其他異常,定位雙側(cè)腎靜脈開口位置,并確定下腔靜脈的直徑。用專用推送器將濾器置于下腔靜脈,濾器尖端位于腎靜脈開口下方1～2 cm處,再次造影觀察濾器位置及濾器展開是否完全。

1.2.2 術(shù)后抗凝、溶栓治療 濾器植入后對無抗凝禁忌患者,皮下注射低分子肝素,同時于踝、膝關(guān)節(jié)上方扎止血帶,經(jīng)足背靜脈泵注尿激酶50萬U/d,定期復查下肢靜脈造影,直到血管再通或側(cè)支循環(huán)建立,臨床癥狀改善,最長可用藥1周。每天給予頭孢類抗生素抗炎;丹參和低分子右旋糖酐活血化瘀,溶栓同時口服阿司匹林和華發(fā)令,并監(jiān)測血凝四項,調(diào)整華發(fā)令的用量,術(shù)后抗凝6～12個月[1]。

1.3 結(jié)果 24例全部臨床治愈出院,表現(xiàn)為肢體腫脹消失,肢體疼痛緩解,皮溫恢復正常,肌張力恢復正常,肢體周徑恢復至大于健側(cè)0～3 cm。其中3例患者在治療過程中出現(xiàn)鞘滑脫現(xiàn)象,及時發(fā)現(xiàn)后給予處理,未發(fā)生其他并發(fā)癥。所有患者經(jīng)治療后彩超顯示血栓溶解,均隨訪半年以上,彩超提示患肢血流明顯改善,腫脹完全消退20例,輕度腫脹4例,未發(fā)生局部感染、濾器移位、肺栓塞等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 術(shù)前做好各項常規(guī)檢查,了解患肢具體栓塞情況,遠端肢體血運狀況,確認手術(shù)方式。(1)在介入手術(shù)之前告知患者絕對臥床休息,抬高患肢20°～30°,避免患肢大幅度活動和進行患肢按摩,提供低脂肪、清淡、易消化飲食。預防便秘,以防增加腹壓,影響靜脈回流,注意肺栓塞的表現(xiàn);(2)對患者進行備皮,術(shù)前 1 d適當給予鎮(zhèn)靜劑 ,消除緊張心理。

2.2 術(shù)后護理 術(shù)后絕對臥床休息,傷口以沙袋壓迫6～8 h,穿刺側(cè)肢體處于伸展位24 h。

2.2.1 觀察生命體征情況 術(shù)后要嚴密監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓,1次/2～4 h,持續(xù)3～5 d。尤其在術(shù)后24 h要嚴密觀察患者呼吸情況,注意有無胸悶、胸痛、咳嗽、心悸及氣促等癥狀,因為腔靜脈濾器植入術(shù)后,極少數(shù)患者仍有可能發(fā)生PE,主要是中央型血栓患者在腔靜脈濾器植入時松動了血栓所致[2],一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)以上癥狀,應立即給予半臥位、吸氧、心電監(jiān)護并立即報告醫(yī)生進行對癥處理。

2.2.2 觀察患肢情況 (1)每30 min觀察一次患肢,注意患者患肢的皮膚溫度溫、皮膚顏色、腫脹程度變化,足背動脈搏動情況,及時詢問患肢疼痛程度,患肢適當給予保暖,禁止熱敷[3];(2)在兩側(cè)大小腿中部及踝關(guān)節(jié)3處同一水平做標記,每天定時測量患者腿圍并記錄,觀察腫脹情況。

2.2.3 穿刺部位護理 穿刺部位每天用0.5%碘伏消毒,更換多層敷料,以防穿刺部位被感染,引起血液感染。穿刺部位加壓包扎時,繃帶不宜過緊,要注意觀察繃帶包扎部位以下的皮膚顏色,以免壓力過大造成皮膚缺血、壞死。

2.2.4 用藥指導 在腹股溝置管處嚴格遵醫(yī)囑泵入尿激酶,NS 50 ml加尿激酶注射液50 WU,一般以2.5 ml/h的速度靜脈泵入,同時由患側(cè)足背靜脈滴入尿激酶進行溶栓時,滴注時持續(xù)在踝上加扎止血帶,捆扎止血帶的松緊度調(diào)節(jié)到能使溶栓藥液維持緩慢滴注為宜,這樣可促使藥液向深靜脈回流,起到局部高濃度的直接溶栓作用,一般滴速以60滴/min為宜。尿激酶滴注完畢,解開止血帶,再由該處靜脈通道滴注肝素鈉,速度以60滴/min左右為宜,滴注完畢拔出針頭,禁止任何藥物從此處靜脈輸入[4]。每天監(jiān)測出凝血功能,同時對患者及其家屬加強用藥指導。

2.3 皮膚護理 由于此期間患者絕對臥床,皮膚處于持續(xù)受壓狀態(tài),若護理不當,此時最容易發(fā)生褥瘡,增加患者痛苦,延長康復時間,增加經(jīng)濟負擔。此期間可指導家屬按摩患者受壓部位,如將手伸入患者的背部按摩患者的骶尾部、肩胛部等,必要時護士可以協(xié)助其按摩[5]。

2.4 飲食與運動指導 指導病人進食高纖維素、高維生素、高蛋白、低膽固醇的飲食,禁食生、冷、硬及燙、刺激性食物,防止消化道出血。保持大便通暢,不可用力排便,以免增加腹壓,增加下肢靜脈回流阻力;術(shù)后第2天即指導病人在床上做踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻功能訓練,通過各肌群收縮,改善血流瘀滯狀態(tài),增加腓腸肌泵的作用,增加股靜脈血流,促進下肢靜脈血流[6]。禁止吸煙,以減少對血管壁的刺激。

2.5 出院指導 (1)告知患者嚴格遵醫(yī)囑服用抗凝藥物,并定期復查血凝常規(guī);(2)告知患者及其家屬平時注意觀察身體各個部位有無出血、瘀斑、鼻衄等現(xiàn)象出現(xiàn),發(fā)現(xiàn)問題及時就診;(3)加強患肢的功能鍛煉,以促進下肢血液循環(huán),對深靜脈血栓的形成有預防作用[7]。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是一種常見病 ,易發(fā)生肺栓塞。下腔靜脈濾器置入對下肢靜脈溶栓治療猶如放置了一把保護傘,極大地減低了創(chuàng)傷。我們從術(shù)前充分的準備開始 ,經(jīng)過術(shù)后精心護理和正確的健康指導,24例下腔靜脈濾器置入術(shù)治療的患者均恢復良好。

對于深靜脈血栓介入治療的患者,在其治療過程中護理顯得尤為重要,護理的是否得當,決定了患者是否會發(fā)生并發(fā)癥,是否能夠順利溶栓康復出院。因此,作為介入科的護士,不僅要有很強的責任心,還要加強相關(guān)知識的學習,才能做好此類患者溶栓前后的護理,才能保證病人順利完成溶栓過程,康復出院,提高生活質(zhì)量,重返社會。

[1] 李敏,王建偉.下肢深靜脈血栓介入治療的觀察與護理[J].當代醫(yī)學,2010,16(17):367-368.

[2] 盧永民,蔣米爾.腔靜脈濾器的選擇置入指征及并發(fā)癥防治[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(2):117.

[3] 羅春梅,任敏.下肢深靜脈血栓行下腔靜脈濾器置入術(shù)加靜脈溶栓術(shù)后病人的護理[J].護士進修雜志,2009,24(11):1047-1048.

[4] 武國,陳開,鄭江華,等.下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓治療中的應用及意義[J].四川醫(yī)學,2010,31(7):905-906.

[5] 王波濤,李成學,李建紅,等.下腔靜脈濾器植入在下肢深靜脈血栓治療中的作用[J].臨床醫(yī)學,2010,10(17):2797-2798.

[6] Emaminia A,Fedoruk LM,Hags piel K D,et al.I nferi or vena cava filtermig rati on to the heart[J].Ann T horac Surg, 2008,86(5):1664-1665.

[7] 錢多.一例動靜脈聯(lián)合溶栓治療下肢深靜脈血栓的護理[J].護士進修雜志,2009,24(5):464-466.