張海軍 張萬海 岳劍寧 王麗華

膝關(guān)節(jié)腔積液，多發(fā)生于慢性膝關(guān)節(jié)炎患者，是由于膝關(guān)節(jié)長期遭受慢性勞損，引起滑膜損傷、充血、腫脹，使滑膜分泌大量的積液滲出至膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和活動(dòng)受限的一種非感染性炎癥疾患。本病好發(fā)于中老年人，身體肥胖和膝關(guān)節(jié)過度負(fù)重者亦為多發(fā)人群。我們2009年1月至2010年6月開展臭氧聯(lián)合曲安奈德關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，治療膝關(guān)節(jié)腔積液42例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 采集香河縣人民醫(yī)院康復(fù)理療科門診2009年1月至2010年6月就診的慢性膝關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)腔積液患者42例，男15例，女27例;年齡(57±10)歲，病程(161±230)d，主要臨床表現(xiàn):膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹僵硬、活動(dòng)痛、蹲起困難，走不平路及上下臺(tái)階時(shí)疼痛明顯，個(gè)別患者有膝關(guān)節(jié)酸軟、無力。查體可見:膝關(guān)節(jié)周圍腫脹、屈曲變形，皮溫略增高，皮膚無發(fā)紅，膝關(guān)節(jié)周圍可有不同程度的壓痛，浮髕試驗(yàn)陽性，半蹲試驗(yàn)陽性，過伸試驗(yàn)陽性。攝X線片提示均有不同程度的退行性改變;實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、風(fēng)濕三項(xiàng)均未見明顯異常;膝關(guān)節(jié)肌骨超聲提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液，行關(guān)節(jié)腔穿刺并能抽出清亮淡黃色液體，經(jīng)檢驗(yàn)未見膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。排除骨折、感染性關(guān)節(jié)炎腫瘤、結(jié)核等相關(guān)疾病，有嚴(yán)重糖尿病、女性月經(jīng)期、孕婦及哺乳期女性不納入本組。

1．2 方法

1．2．1 抽取膝關(guān)節(jié)腔積液:患者進(jìn)入治療室后取仰臥位，膝關(guān)節(jié)自然伸直放于床上，連接血壓(BP)、脈搏(P)、脈氧飽和度(SpO2)監(jiān)護(hù)儀?；枷コＲ?guī)碘伏消毒、鋪孔巾，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)波動(dòng)感最明顯處為穿刺點(diǎn)，用20 ml注射器連接25G 3 cm長的針頭于穿刺點(diǎn)局麻后抽取膝關(guān)節(jié)腔積液，積液抽取完畢后注入5 ml消炎鎮(zhèn)痛液。消炎鎮(zhèn)痛液配置方法:0．25%利多卡因+0．5 mg/ml曲安奈德，由0．9%氯化鈉溶液稀釋配制。

1．2．2 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧:患者繼續(xù)仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈膝70°～90°，膝關(guān)節(jié)下墊一與之相適應(yīng)的墊枕，再次常規(guī)消毒、鋪孔巾，以髕韌帶內(nèi)側(cè)或外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，用10 ml注射器連接25 G 3．8 cm長的針頭注入8 ml消炎鎮(zhèn)痛液后，注射30 μg/ml臭氧20～30 ml。復(fù)診時(shí)如膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)無積液者，均給予0．3%利多卡因5 ml后，直接注射30 μg/ml臭氧20～30 ml即可。

1．2．3 膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)注射臭氧:在膝關(guān)節(jié)周圍軟組織壓痛最明顯處垂直進(jìn)針，到達(dá)肌腱附著點(diǎn)后注射消炎鎮(zhèn)痛液3 ml，然后注射30 μg/ml臭氧3～5 ml。臭氧治療儀使用陜西金正醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)(型號(hào)JX—200)。

治療結(jié)束后，穿刺部位用創(chuàng)可貼覆蓋。囑患者注意休息，減少患膝負(fù)重活動(dòng)，患膝佩戴護(hù)膝加壓保護(hù)，平臥時(shí)抬高患膝，3 d內(nèi)保持局部清潔干燥，7 d治療1次，一般治療3～5次。無積液滲出后，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉。

1．3 觀察指標(biāo) 疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，用1條10 cm長的直線，兩端標(biāo)以0和10，0為無痛，10為最痛，讓患者標(biāo)出其目前疼痛的位置，測量該距離的長度，用以表示疼痛的程度。1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者治療次數(shù)(2．3±0．9)次，抽液總量(115±29)ml，抽液次數(shù)(1．4±0．6)次。經(jīng)治療1次后癥狀均明顯減輕，3個(gè)月后隨訪，所有患者均未再出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，治療后 VAS評(píng)分(1．2 ±1．3)分，較治療前(6．0 ±1．1)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。

3 討論

慢性膝關(guān)節(jié)炎是臨床上較常見的疾病，多發(fā)于中老年患者，女性居多，尤其是從事體力勞動(dòng)、長時(shí)間負(fù)重、肥胖者。隨著年齡的增長，有逐漸加重的趨勢。60歲以上的人群中，50%人群在X線片上有骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，其中35% ～50%有臨床表現(xiàn);80%有骨性關(guān)節(jié)炎癥狀［1］。而伴有膝關(guān)節(jié)腔積液的相對(duì)較少，以往沒有較有效的治療方法，多采用口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、外用膏藥、理療等治療，起效較慢，療效較差。我科采用臭氧聯(lián)合曲安奈德關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)腔積液，取得滿意療效。

醫(yī)用臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫等作用。因其為氣體，故彌散性好，注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)能夠與關(guān)節(jié)滑膜充分接觸，減輕滑膜水腫和炎性反應(yīng)。用于治療關(guān)節(jié)無菌性炎癥，臭氧不僅能迅速止痛，而且可以減少組織充血、促使水腫消散、使局部溫度降低、促進(jìn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能提高［2］。同時(shí)小量糖皮質(zhì)激素可以起到消炎、減輕急性水腫及緩解疼痛等作用。二者具有協(xié)同作用，且未增加明顯不良反應(yīng)，臨床效果較好。

本組通過對(duì)42例慢性膝關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)腔積液患者的治療療效觀察發(fā)現(xiàn)，所有觀察患者通過1次治療后膝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛均得到明顯改善。39例患者抽取膝關(guān)節(jié)腔積液1次，3例患者抽積液2次。臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后，患者的疼痛基本消失，VAS評(píng)分均降至3分以下。其中有3例患者治療后疼痛緩解略差，分析原因?yàn)檫@3位患者來自農(nóng)村，治療期間仍然從事重體力勞動(dòng)，未能得到及時(shí)休息。

本組少部分患者治療期間出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脹痛，但都能忍受，經(jīng)休息1～2 h后脹痛消失，分析原因可能是膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的臭氧刺激引起。另外，在治療過程中發(fā)現(xiàn)患者疼痛癥狀越重，注射臭氧時(shí)患者的脹痛反應(yīng)越明顯，考慮由于局部炎癥較重，注藥后增加了局部壓力所致。因此，注射臭氧時(shí)要結(jié)合患者病情的嚴(yán)重程度以及患者對(duì)臭氧的耐受程度決定注射臭氧的劑量。

治療3個(gè)月后隨訪，通過VAS評(píng)分治療前后對(duì)比分析可見，所有患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹均得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。治療期間及治療后均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。但是，由于隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

綜上所述，臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療慢性膝關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)腔積液，可迅速緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，無明顯不良反應(yīng)，且醫(yī)用臭氧具有安全、簡便、有效的特點(diǎn)，患者容易接受，值得臨床推廣。

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編．實(shí)用骨科學(xué)．第1版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2005．1337．

2 余斌，朱權(quán)，胡巖君，等．關(guān)節(jié)內(nèi)注射醫(yī)用臭氧對(duì)大鼠膝退行性關(guān)節(jié)炎的影響 ．中國矯形外科雜志，2008，16:852-853．