邢秀云 馬書貴 張慶永 耿國旺

糖尿病可是倍受關(guān)注的一種慢性疾病。文獻(xiàn)報道，目前全世界約有2億多人罹患此病，國內(nèi)外患病率逐年增加，其并發(fā)癥可致殘致死，嚴(yán)重威脅著患者的健康和生命。其中2型糖尿病占糖尿病總數(shù)的85% ～90%［1，2］。有研究分析接受減肥手術(shù)患者的臨床資料意外發(fā)現(xiàn)，治療肥胖的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)和膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)，對并有2型糖尿病的治愈率達(dá)83% ～86%［1］。我院2009年10月至2010年12月對19例2型糖尿病施行胃腸道轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)均取得滿意效果。報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 19例中，男11例，女8例;年齡31～69歲，平均年齡51．12歲，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，即空腹血糖＞7．1 mmol/L和口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖＞11．1 mmol/L;病史4～12年，平均 6．5年;并發(fā)糖尿病眼底病變4例，高血壓6例，皮膚潰瘍 1例;體重指數(shù)(BMI)＞25 kg/m2肥胖癥者16例，BMI＜25 kg/m2者3例;術(shù)前空腹血糖控制在＜10．0 mmol/L，均在全麻下行GBP，術(shù)后均恢復(fù)良好，住院時間10～18 d，平均13 d。

1．2 手術(shù)方法 在氣管插管全麻下進(jìn)行，用閉合器將胃底和胃體交界以遠(yuǎn)2 cm處橫行閉合，殘胃容量約300 ml，在距屈氏韌帶60～80 cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與近端殘胃前壁行端側(cè)吻合，近端空腸與距胃-空腸吻合口以遠(yuǎn)50～120 cm處與遠(yuǎn)端空腸做端側(cè)吻合，完成GBP。術(shù)中吻合使用一次性吻合器，吻合器的型號一般選用25．5或26號。

2 結(jié)果

19例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度胃癱1例，給予胃動力藥3周后癥狀消失，出現(xiàn)血糖正常情況下的低血糖反應(yīng)3例，出現(xiàn)切口脂肪液化2例，其余未出現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)前后1個月對照，術(shù)后2型糖尿病的有效率100%，無論術(shù)前患者是否肥胖，術(shù)后血糖均有明顯改善，患者術(shù)前存在的眼底病變、高血壓、皮膚潰瘍等并發(fā)癥均有不同程度的緩解，術(shù)后3～12周停止使用降糖藥物，并不再嚴(yán)格限制飲食，14例隨訪6個月以上，葡萄糖耐量試驗提示糖尿病痊愈。

3 討論

3．1 判斷愈后有關(guān)因素 術(shù)前空腹血糖＜9．0 mmol/L者，術(shù)后近期恢復(fù)越快，反之血糖明顯下降多在3個月以后，GBP手術(shù)治療2型糖尿病遠(yuǎn)期效果較近期療效更好;術(shù)后正常飲食恢復(fù)越早者，降糖效果越明顯;術(shù)前患者血清胰島素和C肽值(FC-P)越高者，降糖效果越理想。

3．2 圍手術(shù)期處理要點(diǎn)及禁忌證 手術(shù)治療2型糖尿病的推薦標(biāo)準(zhǔn):BMI≥25 kg/m2，年齡＜70歲，2型糖尿病的病程盡量≤15年，胰島儲備功能在正常的1/2以上，C肽值≥2。禁忌證:Fins、FC-P＜正常值1/4，自身免疫性糖尿病(LADA)，中重度糖尿病性胃輕癱，嚴(yán)重的冠心病、腦梗死、腎功能衰竭、心力衰竭、經(jīng)久不愈的皮膚感染等［4］。

3．3 血糖控制 術(shù)前血糖控制:糖尿病患者入院后即檢測血糖的動態(tài)變化，均為皮下注射普通胰島素。使血糖控制在＜10．0 mmol/L，尿糖(+)～(－)。在改用胰島素治療的過程中，防止發(fā)生低血糖反應(yīng)，術(shù)中血糖的控制:使血糖控制在8．3～13．9 mmol/L，如血糖值到達(dá) 15 mmol/L 以上，應(yīng)給予葡萄糖改加普通胰島素微泵泵入，每給予1 U的普通胰島素，可使血糖降低1．5 mmol/L。術(shù)后注意事項:充分止痛，并注意糖尿病并發(fā)癥的控制，注重補(bǔ)鉀。術(shù)后隨訪非常重要，主要是掌握患者糖代謝的改善情況，化驗血糖糖化血紅蛋白，胰島素FC-P等。同時觀察是否發(fā)生并發(fā)癥，有無營養(yǎng)物質(zhì)、微量元素的缺乏，以便及時調(diào)整治療方案。

總之，GBP手術(shù)是治療2型糖尿病的一種有效的新方法，并可能逆轉(zhuǎn)其并發(fā)癥，雖然GBP手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制尚不十分清楚，但基于2型糖尿病的主要病因:胰島素抵抗和胰島功能衰竭，而GBP手術(shù)正通過重建消化道解除了胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞損傷:(1)食物不再刺激上消化道的胃遠(yuǎn)端、十二指腸、空腸上段這些部位消化道黏膜上的K細(xì)胞，使得胰島素抵抗因子分泌顯著減少，患者的胰島素抵抗現(xiàn)象減低或消失。(2)中下消化道能更快的受到食物刺激，這些部位消化道黏膜上的L細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子增多，減少了胰島β細(xì)胞凋亡并且增殖，使胰島功能衰竭得到糾正，從而達(dá)到治愈2型糖尿病的目的。與傳統(tǒng)內(nèi)科治療相比，手術(shù)治療2例糖尿病療效確切，患者可不必長期控制飲食，還減少終生治療的費(fèi)用，相信有越來越多的糖尿病患者通過GBP手術(shù)徹底治愈糖尿病。

1 張新國，楊學(xué)軍．手術(shù)治療2型糖尿病的突破性進(jìn)展．武警醫(yī)學(xué)，2004，12:883-884．

2 鄭成竹，丁丹．國內(nèi)開展手術(shù)治療糖尿病的原則及相關(guān)問題．中國實用外科雜志，2010，30:574-575．

3 周進(jìn)．胰島素泵治療2型糖尿病臨床觀察．河北醫(yī)藥，2010，32:3463-3464．

4 張新國，楊學(xué)軍，徐紅，等．胃旁路手術(shù)治療Ⅱ型糖尿病的體會．中華普通外科雜志，2005，20:599-600．