周淑英 郝志鵬

真菌性角膜炎聯(lián)合治療療效觀察

周淑英 郝志鵬

感染;真菌性角膜炎;聯(lián)合治療

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年 9月至 2004年 4月我院收治真菌性角膜炎患者 51例，其中男 37例，女 14例;年齡 14～65歲，平均年齡 38.23歲;其中植物性外傷 29例，剔除泥土或沙石異物后16例，6例無外傷史，病變部位的色澤及形態(tài)與霉菌菌株不同，感染時間的長短以及個體差異懸殊很大。但仍有其共性和特征:自覺癥狀輕，眼局部反應(yīng)重，淺層炎癥即可出現(xiàn)角膜實質(zhì)水腫，狄氏膜皺褶，房水混濁;潰瘍面苔垢狀，色灰白，表面干燥，邊緣組織壞死脫落形成窄溝;潰瘍進展時，可見周圍實質(zhì)內(nèi)有“衛(wèi)星”狀浸潤蔓延，前房積膿，漿糊狀角膜后沉著物，眼痛劇烈，真菌性眼內(nèi)炎。

1.2 診斷要點 (1)角膜植物損傷后感染史及長期大量使用廣譜抗生素和激素;(2)常伴有前房積膿的灰黃色潰瘍，潰瘍表面干燥而粗糙，表面稍隆起，潰瘍周圍可見免疫環(huán)，發(fā)展較緩，病程較長;(3)病原體檢測:表麻后，無菌刀片刮取潰瘍邊緣和底部的壞死組織，Gram和 Giemsa染色涂片鏡檢查真菌菌絲和(或)孢子﹙ +﹚，真菌培養(yǎng)加藥敏試驗。

1.3 治療方法 在病原體檢測結(jié)果未出來之前，可根據(jù)典型的眼部表現(xiàn)及時給予抗真菌藥物治療[1]。積極的聯(lián)合治療:(1)清創(chuàng):首先將角膜潰瘍“苔垢”用消毒刀刮除干凈，30～50 g/L碘酊作潰瘍面燒灼。(2)藥物聯(lián)合治療:10 g/L咪康唑滴眼液，5 g/L酮康唑滴眼液，1 g/L尼泊金滴眼液。大部分病例選擇上述 2種滴眼液加 100～300 g/L10%磺胺醋酰鈉每小時點眼 1次。尼泊金軟膏加阿托品膏，每晚 1次涂用。療程 3～6周，平均 4.2周，部分病例口服酮康唑 0.2g，1次/d，服用 3～4周，有前房積膿者加 2 g/L二性霉素 B 0.5ml，隔日 1次結(jié)膜下注射。(3)貝復(fù)舒(上皮生長因子)4～5次/d點眼。(4)手術(shù)治療:①結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。清除潰瘍面壞死組織，30～50 g/L碘酊燒灼創(chuàng)面及其邊緣，局部撒布SC粉或克雷唑粉劑，涂尼泊金軟膏包扎。②角膜移植術(shù)。術(shù)中必須將潰瘍及其鄰近不健康組織全部清除后行穿透性角膜移植術(shù)。若無新鮮材料，可先行板層角膜移植術(shù)來挽救眼球[2]。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:潰瘍面愈合，角膜遺留瘢痕，熒光素染色陰性，無并發(fā)癥;好轉(zhuǎn):潰瘍面大部分愈合，前房積膿基本消失，合并后彈力層膨出;無效:潰瘍面擴大、角膜穿孔、真菌性眼內(nèi)炎、眼球萎縮。

2 結(jié)果

30眼聯(lián)合用藥治愈;5眼再行結(jié)膜遮蓋術(shù)，愈合良好;10眼潰瘍面深而大，后彈力層膨出，行角膜板層移植術(shù) 6眼痊愈，4眼好轉(zhuǎn);4眼角膜潰瘍穿孔，行穿透性角膜移植術(shù) 2眼，術(shù)后復(fù)發(fā)，眼球萎縮;2例真菌性眼內(nèi)炎，玻璃體積膿，行眼球摘除術(shù)。

3 討論

真菌性角膜炎在治療上第 2步是清創(chuàng)，清創(chuàng)取得鏡檢標(biāo)本，除去壞死組織，利于藥物滲入，清除部分病原，減少真菌霉素和蛋白溶解酶的作用[3]。第 2步碘灼，碘能氧化病原微生物原漿蛋白的活性基因，并與蛋白的氨基結(jié)合而使其變性失活;同時破壞酶蛋白，有強大殺菌作用。第 3步是聯(lián)合應(yīng)用藥物治療，真菌性角膜炎由于真菌常潛伏于角膜組織內(nèi)，十分頑固，易復(fù)發(fā)，需要藥物在深部病變組織內(nèi)達到一定的藥物濃度，才能殺滅或抑制真菌生長，單純使用抗真菌藥物治療往往效果不理想，且對肝腎等有一定的不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用貝復(fù)舒其目的是貝復(fù)舒既可以促進角膜上皮愈合，又可作為載體把不同的治療藥物導(dǎo)向并保留在人體不同的病變部位，使藥物可以作用到更精確的靶位上，并提高抗真菌藥物在病變部位的濃度，縮短療程[4]。第 4步對藥物治療不敏感不應(yīng)再延長療程，果斷采取相應(yīng)的手術(shù)如結(jié)膜遮蓋術(shù)，利用結(jié)膜瓣豐富的血運來提供免疫物質(zhì)和提高藥物的療效，利用粉劑和膏劑在潰瘍面的撒布來加強藥物與清創(chuàng)后的創(chuàng)面接觸時間，從而增強病灶中藥物的濃度，增加其向眼內(nèi)的通透性，收效顯著[5-8]。角膜移植術(shù)，術(shù)中強調(diào)清除病變，不健康或可疑不健康的角膜組織，以免復(fù)發(fā)[9，10]。

真菌性角膜炎常伴有嚴重的虹膜炎，前房積膿，積膿難以吸收，堅持不懈的散瞳是防止繼發(fā)青光眼的發(fā)生，玻璃體積膿是真菌性眼內(nèi)炎的主要特征[11，12]，常由于長期不愈的角膜潰瘍遮擋不易被發(fā)現(xiàn)，從而錯過玻璃體切割和眼內(nèi)注藥的時機，本文中 2例 2眼真菌性眼內(nèi)炎治療無效后行眼球摘除術(shù)。

真菌性角膜炎是一種難治性角膜病變，致盲率很高，聯(lián)合多種的治療方法和手段，才能提高治愈率，復(fù)明率。

1 惠延年主編.眼科學(xué).第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.97-98.

2 劉家琦，李風(fēng)鳴主編.實用眼科學(xué).第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.321-322.

3 王飛.真菌性角膜炎的聯(lián)合用藥及手術(shù)治療，眼科新進展，2006，26:458-459.

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R 772.22

A

1002-7386(2011)03-0395-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.042

054021 河北省邢臺市，冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院

真菌性角膜炎是致盲率較高的一種感染性眼病，臨床上大多數(shù)由于農(nóng)作物損傷角膜上皮所致，由于它臨床表現(xiàn)的多樣性，早期診斷較困難，而臨床上又缺乏有效的抗真菌藥物，且藥物向眼內(nèi)組織滲透性差，不良反應(yīng)又較大，治療起來十分棘手，因此，在臨床上積極采取聯(lián)合多種的治療方法和手段，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

2010-09-27)