杜林娜 王云龍 王玉新

急性肺栓塞 84例臨床觀察

杜林娜 王云龍 王玉新

急性肺栓塞;誤診;溶栓治療;診斷

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004至 2009年我科收治 84例，男 38例，女46例;年齡在 30～72歲;發(fā)病時(shí)間 2h～1個(gè)月，其中普通 CT診斷 8例，肺動(dòng)脈造影 CT診斷者 72例，臨床診斷 4例。入院前誤診為冠心病、心力衰竭、心絞痛、胸腔積液、肺炎、肺部占位。基礎(chǔ)疾病:手術(shù)史 20例、肥胖 4例、臥床 13例、慢性阻塞性肺病 6例、2型糖尿病 2例、下肢深靜脈血栓 28例、心房纖顫病史2例、下肢骨折 2例、腎病綜合征 1例、冠心病。心力衰竭 2例、無(wú)病史 3例、腫瘤 1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 64例均有活動(dòng)后胸悶、氣短。陣發(fā)性暈厥 4例，胸痛、喘憋 6例，下肢腫 6例，陣發(fā)性咳嗽、呼吸困難 4例，體征多有呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速，肺部體征無(wú)特異性。

1.3 輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥R床診斷肺栓塞的重要依據(jù)，其次為 D-二聚體、心電圖、超聲心動(dòng)。肺動(dòng)脈造影 CT是診斷為肺栓塞的金指標(biāo)之一。本組中血?dú)夥治?PO2＜60 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)46例，PaCO2＜35mm Hg 22例。 D-二聚體均高于正常。心電圖動(dòng)態(tài)觀察全部病例均異常，多為一過(guò)性、多變性，右束支傳到阻滯 30例、SIQⅢTⅢ-12例，Tv1-6低平例置 25例，心臟超聲右心室大于正常 22例、肺動(dòng)脈高壓 30例，檢出肺動(dòng)脈及心室內(nèi)血栓 8例。84例患者中下肢血管超聲發(fā)現(xiàn)靜脈血栓 28例，最后均為 CTPA確診。

1.4 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)胸片檢查 46例，36例異常，其中 22例表現(xiàn)為肺部斑片狀或條索狀陰影，2例表現(xiàn)楔形陰影，右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈段突出 9例，肋隔角變鈍 3例。68例行超聲心動(dòng)圖檢查:正常 14例，肺動(dòng)脈高壓及右心室擴(kuò)大 30例，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 20例、心包積液 4例。22例行 CT檢查:胸腔積液 8例;其中 4例為雙側(cè)，8例呈楔形陰影，12例肺動(dòng)脈高壓、右心室增大。72例行CTPA檢查:26例肺動(dòng)脈主干栓塞面積為 60%，10例為兩側(cè) 4個(gè)肺段、亞段散在栓子 11例;3個(gè)以下肺段或亞段8例;單側(cè)下肺局部邊緣缺損 10例;上肺 1～2個(gè)肺段或亞段8例。

1.5 診斷情況 本組 20例(23.8%)在 2 h內(nèi)診斷，42例(50%)在 3 d內(nèi)確診，2例(14.3%)5 d后確診。

1.6 治療方法 肺栓塞的治療主要包括溶栓、抗凝和外科手術(shù)，本組病例 28例給予溶栓治療(尿激酶 150萬(wàn) U或2萬(wàn) U/kg，2 h內(nèi)靜脈滴注)，繼之肝素序貫治療 1 000 U/h，使APTT延長(zhǎng)至正常的 1.5～2.5倍。3 d后加服華法林 3mg與肝素重疊，使用 5～7 d，停用肝素，INR在(2～3)之間，口服 3～6個(gè)月，同時(shí)給予活血或?qū)ΠY治療。其中有效率(癥狀緩解)87.5%，病死率為 12.5%。單純抗凝(肝素 1 000 U/h)48例。根據(jù) APTT可調(diào)量至(1.5～2.5倍)。首次加服華法林 6 mg 1次/s與肝素重疊使用 5 d，停用肝素鈣 5 000 U 12 h皮下注射1次，加服華法林 6mg/d，達(dá)標(biāo)后 3mg維持 6個(gè)月總有效率為100%。另 4例致死性肺栓塞給予機(jī)械通氣、升壓、抗感染等搶救措施。

2 結(jié)果

治愈 74例、好轉(zhuǎn) 6例、死亡 4例。總有效率為 95.2%，死亡 4例(2例發(fā)病 2 h內(nèi)死亡、為心臟內(nèi)血栓脫落致大面積肺梗死;2例下肢深靜脈血栓并發(fā)急性肺栓塞心臟驟停、猝死。)抗凝治療發(fā)生皮膚瘀斑，調(diào)整劑量后出血停止。

3 討論

肺栓塞是心肺血管病中常見(jiàn)急癥，在常見(jiàn)死因中占第 3位。本病臨床表現(xiàn)多種多樣，尤其在基層醫(yī)院檢查條件有限的情況下其誤診率高達(dá) 70%左右[2]，故早期診斷和治療是十分重要的問(wèn)題，肺栓塞的診斷顯得尤為重要，在肺栓塞的高危因素中下肢靜脈血栓最常見(jiàn)，Sasahara[2]報(bào)道肺栓塞的栓子 80%來(lái)源于下肢深靜脈。其“三聯(lián)征”少見(jiàn)。其誤診多見(jiàn)于以下:咳嗽、胸痛易誤診為肺炎、胸膜炎;心悸、胸悶、暈厥易誤診為心血管疾病;活動(dòng)后氣短易誤診為心力衰竭、肺病等，因此早期檢查胸片、血?dú)夥治?、D-二聚體、心電圖對(duì)可疑病例的篩選有一定意義。此上檢查較普遍，價(jià)格低廉易于接受。核素 v/p顯像、CTPA、MRPA均屬無(wú)創(chuàng)檢查，有較高的敏感性和特異性。CTPA對(duì)中心型 PE的檢出率高，但它對(duì)于亞肺段性栓塞常常不能檢出，而核素 v/p顯像對(duì)亞肺段 PE的診斷優(yōu)于 CTPA，一旦確診或高度可疑，應(yīng)進(jìn)行溶栓及抗凝治療，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床癥狀較輕的患者僅需抗凝治療，在基層醫(yī)院即使得不到確診而高度懷疑，無(wú)抗凝禁忌者及早開(kāi)始抗凝治療也是安全有效的，多用肝素鈉或低分子肝素、華法林。致死性肺栓塞來(lái)勢(shì)兇猛，短時(shí)間內(nèi)可危及生命。來(lái)不及進(jìn)行確診者，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及血壓正常，但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng) 功能減弱，或有右心功能不全的患者均可溶栓，越早越好，可降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)近期預(yù)后[3]?？傊诨鶎俞t(yī)院，只要提高肺栓塞的 診斷意識(shí);仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及認(rèn)真查體，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，提高肺栓塞的診斷率和治愈率是可行的。

1 程顯聲.肺栓塞的診斷進(jìn)展，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1999，35:268.

2 Sasahara AA.Detection of deep vein thromboses in the diagnosis of pul monary embolism.J.Nucl Med，1986，30:57.

3 郭丹杰，胡大一，周偉榮，等.急性肺栓塞診斷治療的臨床分析及探討.中華心血管病，2003，31:49-51.

R 563.5

A

1002-7386(2011)03-0406-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.050

053000 河北省衡水市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(杜林娜)，化驗(yàn)室(王玉新);河北省衡水市疾病控制中心體檢中心(王云龍)

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱(chēng)為肺梗死。急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，常規(guī)檢查無(wú)特異性，極易誤診漏診，因此需提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)和警惕性，挽救患者的生命[1]。現(xiàn)將我院 2004年以來(lái)的 84例急性肺栓塞病例總結(jié)報(bào)告如下。

2010-10-21)