王玉龍 韓龍 范宇

口腔腫瘤術(shù)后頜骨缺損的修復(fù)重建

王玉龍 韓龍 范宇

頜骨缺損修復(fù)；血管化神經(jīng)化皮瓣移植

1 上頜骨缺損的修復(fù)重建

上頜骨是面中份骨骼中最重要的組成部分,為周圍組織提供支持和保護(hù)作用,對于口腔頜面部的外形和功能具有十分重要的意義[5,6]。Wuillemin于 1988年提出上頜骨缺損修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn),即塑造顴面外形,保存上頜竇生理功能及重建腦部,為義齒修復(fù)提供骨支持。由于其多個組成部分復(fù)雜的解剖及功能特點,使得上頜骨的重建具有挑戰(zhàn)性。上頜骨的修復(fù)重建必須清除缺損,給面中部的各個組成單位提供足夠的結(jié)構(gòu)支持,以及恢復(fù)面中部的咀嚼和語言功能等基本功能。

1.1 贗復(fù)體修復(fù)上頜骨缺損 傳統(tǒng)的上頜骨缺損采用贗復(fù)體修復(fù),如中空式義頜。贗復(fù)體在進(jìn)行腫瘤定期檢查和清潔時可以摘除。而且,放療后組織血運(yùn)受損的問題對于使用贗復(fù)體沒有影響。然而,贗復(fù)體缺乏身體組織的基本特征,而且易導(dǎo)致放療性粘膜及鄰近組織破潰等胃體。贗復(fù)體的缺點還包括:口鼻腔瘺、吸吮時缺乏吸力、在活動區(qū)域有堅硬裝置的不適感、大贗復(fù)體固位困難,以及惡臭和難以保持清潔性等。上述因素使得贗復(fù)體不適合大多數(shù)上頜骨缺損重建。胡永杰等[7]報道應(yīng)用鈦網(wǎng)支架重建上頜骨腫瘤切除術(shù)后缺損畸形,聯(lián)合傳統(tǒng)的中空式贗復(fù)體修復(fù),可恢復(fù)患者的語言和咀嚼功能。

1.2 帶蒂組織修復(fù)上頜骨缺損 帶蒂鄰近組織瓣在上頜骨的修復(fù)中應(yīng)用較廣；其中以顳肌筋膜瓣應(yīng)用較多。顳肌筋膜瓣可以以帶蒂皮瓣的形式用于上頜骨重建,多數(shù)情況下都能提供足夠的組織,也能比較容易地適應(yīng)許多外型不規(guī)則的缺損。顳肌筋膜瓣可與帶蒂頰脂墊、胸鎖乳突肌皮瓣、額部島狀皮瓣等聯(lián)合應(yīng)用,修復(fù)大型復(fù)雜缺損。以預(yù)制鈦網(wǎng)為支架,承托所移植的自體髂骨松質(zhì)骨,再用顳肌筋膜瓣完善覆蓋是近年來修復(fù)大型上頜骨缺損的具有創(chuàng)意性的設(shè)計。Tideman等[8]曾報道用顳肌復(fù)合組織瓣同期或二期聯(lián)合充滿髂骨骨松質(zhì)和骨皮質(zhì)的鈦網(wǎng)即刻重建上頜骨缺損,取得了較滿意的效果,但步驟復(fù)雜,容易感染,且耗資甚多。

1.3 游離組織瓣移植上頜骨重建顯微外科的應(yīng)用,是上頜骨缺損的修復(fù)進(jìn)入嶄新的歷史時期。通過各種游離組織瓣移植,特別是游離骨瓣結(jié)合牙種植體技術(shù)的應(yīng)用,使得上頜骨缺損的修復(fù)從單純的消除死腔進(jìn)入了功能性修復(fù)階段[9,10]。目前,用于上頜骨重建的游離肌皮瓣或皮瓣有前壁皮瓣、肩胛皮瓣、腹直肌皮瓣等；用于上頜骨重建的游離骨瓣有肩胛骨肌皮瓣、背闊肌骨肌瓣、帶橈骨的前壁皮瓣、腓骨肌瓣、額骨肌瓣等。彭歆等[11]報道了 65例上頜骨缺損患者應(yīng)用腓骨肌瓣進(jìn)行修復(fù),認(rèn)為腓骨肌瓣是上頜骨重建的最佳選擇。孫堅等[12]應(yīng)用鈦網(wǎng)結(jié)合前壁皮瓣串聯(lián)腓骨肌瓣行上頜骨功能性重建,并取得較滿意效果。

采用游離腓骨復(fù)合組織瓣重建上頜骨,可一期完成軟硬組織缺損的修復(fù),完全封閉口鼻腔相通,從而獲得良好的外形和發(fā)育功能[13]。

2 下頜骨缺損的重建

下頜骨是構(gòu)成面下 1/3的骨性支架,是維持面型、保持咀嚼等功能的重建。下頜骨腫瘤術(shù)后的缺損留給患者的是嚴(yán)重面部畸形和語言與咀嚼功能的喪失,運(yùn)動障礙,因此下頜骨重建具體應(yīng)包括兩方面的含義:重建頜骨的連續(xù)性,恢復(fù)患者的面形；修復(fù)咬合關(guān)系,恢復(fù)患者的咀嚼功能與語言功能,恢復(fù)移植皮瓣的感知功能。關(guān)于下頜骨缺損修復(fù)的適應(yīng)證,原則上來說各種原因造成的下頜骨不連續(xù)或垂直向的骨量不足都是下頜骨植骨的適應(yīng)證。蔡志剛等[14]從下頜骨缺損病例的分類、病理分型方面,分析了 4種下頜骨修復(fù)與重建技術(shù)臨床應(yīng)用的適應(yīng)證。

2.1 游離髂骨移植 游離髂骨移植適用于良性病變導(dǎo)致的長度在 6cm以內(nèi)的單區(qū)缺損或方塊植骨。髂骨游離修復(fù)成功的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,保證受區(qū)無感染或壞死性炎癥,受區(qū)有足夠的軟組織,術(shù)中減少髂骨離體時間,受區(qū)嚴(yán)格保護(hù)軟組織,嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)口但不能影響創(chuàng)緣血供并保證神經(jīng)移植過程中不受損傷,增強(qiáng)患者的口腔自潔作用,適當(dāng)采用抗生素及增加營養(yǎng)等。

2.2 重建鈦板 重建鈦板則適用于多次復(fù)發(fā)的惡性病變導(dǎo)致的頜骨缺損的姑息性修復(fù)。重建鈦板姑息性下頜骨重建的病例絕大多數(shù)為年齡較大,多次復(fù)發(fā)的上皮來源的惡性腫瘤或惡性度很高的間葉組織來源的腫瘤。另外,重建鈦板結(jié)合游離皮瓣具有手術(shù)時間長而復(fù)雜且使用了異源性材料等多種缺點,因此只要患者能耐受顯微外科手術(shù),則血管化神經(jīng)化游離骨瓣應(yīng)為首選。

2.3 血管化游離腓骨移植 近年來,游離腓骨瓣已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的游離髂骨瓣,成為下頜骨缺損修復(fù)最常用的方法[15]。游離腓骨瓣的優(yōu)點之一是其可以攜帶由腓動脈穿支供應(yīng)的皮島,特別適合同時伴有軟組織缺損的下頜骨缺損的修復(fù)。

2.4 骨牽引成骨 骨牽引成骨最適合于下頜骨方塊缺損的病例。骨牽引成骨技術(shù)是近年來迅速發(fā)展起來的互為股重建與修復(fù)技術(shù)[16],該技術(shù)適用于單純 D區(qū)或 C區(qū)部分缺損及 A、B區(qū)方塊切除部分缺損；適用于無牙頜 B區(qū)的區(qū)段缺損(最好不大于 4cm)；適用于其他骨移植后垂直骨量不足時增高牙槽嵴。

3 骨結(jié)合式種植體技術(shù)

在頜骨重建手術(shù)的同時即刻置入骨結(jié)合或S種植體的設(shè)想很有吸引力,但這不但會延長手術(shù)時間,而且會影像移植骨的血供。血管化神經(jīng)化游離骨瓣聯(lián)合牙種植體技術(shù)可良好恢復(fù)患者的外形和咀嚼功能,實現(xiàn)真正意義上的頜骨功能性重建。

我們應(yīng)用各種血管化神經(jīng)化游離組織瓣移植,結(jié)合牙種植體技術(shù)的應(yīng)用(目前牙種植體技術(shù)在二期手術(shù)應(yīng)用),取得了滿意的臨床效果。

1 Kroll SS,Marchi M.Immediate reconstruction.Current status in cancer management.Tex Med,1991,87:67-72.

2 Hidalgo DA,Disa JJ.Plastic surgery reconstruction.New York:Scientific American Inc,1998.1-18.

3 Hidalgo DA,disa JJ,Cordeiro PG,et al.A review of 716 consecutive free flaps for oncologic surgical defects:refinements in donor-site selection and technique.Plast Teconstr Surg,1998,102:722-723.

4 毛馳,俞光巖,彭歆,等.545塊頭頸部游離組織瓣移植的臨床分析.中華耳鼻喉科雜志,2003,38:3-6.

5 Muzaffar AR,Adams WP,Hartog JM,et al.Maxillary reconstruction:functional and aesthetic consideration.Plast Reconstr Surg,1999,104:2172.

6 Cordeiro PG,Santamaria E.A classification system and algorithm for reconstruction of maxillectomy and midfacial defects.Plast Reconstr Surg,2000,105:2331.

7 胡永杰,張陳平.應(yīng)用鈦網(wǎng)支架重建上頜骨腫瘤切除術(shù)后缺損畸形.上?？谇会t(yī)學(xué),2002,11:28-31.

8 Tideman H,Samman N,Cheung LK.Immediate reconstruction following maxillectomy:a new method.Int JOral Maxillofac Surg,1993,22:221-225.

9 Cordeiro PG,Santamaria E.A classification system and algorithm for reconstruction of maxillectomy and midfacial defects.Plast Reconstr Surg,2000,105:2331.

10 Mc Carthy CM,Kraus DH,Cordeito PG.Tracheostomal and cervical asophageal reconstruction with combined deltopectoral flap and m icrovascular free jcjunal transfer after central neck exenteration.Plast Reconstr Surg,2005,115:1304-1310.

11 彭歆,毛馳,俞光巖,等.游離組織瓣修復(fù)上頜骨損 65例臨床分析.中國口腔頜面外科雜志,2003,1:9-12.

12 孫堅,李軍,張志愿,等.上頜骨大型缺損的個體化三維閉合式功能性重建.中國口腔頜面外科雜志,2003,1:3-7.

13 彭歆,馬蓮,毛馳,等.游離腓骨復(fù)合組織瓣上頜骨重建患者的語言功能評價.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,38:411-413.

14 蔡志剛,張杰,張建國,等.下頜骨缺損的修復(fù)與重建.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2004,11:285-287.

15 Cordeiro PG,Disa JJ,Hidalgo DA,et al.Reconstruction of themandible with osseous free flap:A 10-year,experience with 150 consecutive patients.Plast Reconstr Surg,1999,104:1314.

16 Wang X,Lin Y,Yi B,et al.Mandibular functional reconstruction using internal distraction osteogenesis.Chinese Medical Journal.2002,27:1863-1867.

R 782.23

A

1002-7386(2011)03-0439-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.072

061001 河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科

腫瘤術(shù)后的頜骨缺損使患者喪失咀嚼、語言功能,并導(dǎo)致顏面畸形。頜骨缺損嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,往往導(dǎo)致其沉重的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力。與惡性腫瘤相比,良性腫瘤患者可以有較多的重建方法供選擇和應(yīng)用,并且通常都能得到比較及時的治療。目前認(rèn)為,只要條件具備,口腔癌術(shù)后的缺損均應(yīng)行即刻重建(一期重建),過去主張延期重建(二期重建)以便于監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)的觀點已逐步被拋棄[1]。頜骨修復(fù)重建的目的要求修復(fù)腫瘤切除術(shù)后各種缺損,獲得創(chuàng)口一期關(guān)閉,恢復(fù)功能和外形。按傳統(tǒng)觀點,重建方式的選擇應(yīng)遵循所謂的階梯性,即先由最簡單的方法,如直接縫合和游離皮片移植開始,如若失敗或萬不得已,再嘗試高一階的方法,如局部皮瓣和帶蒂(肌)皮瓣；最后方求助于血管化游離組織瓣[2]。目前廣泛被接受的觀點是應(yīng)盡量考慮能為患者帶來最佳外形和功能的重建方法。顯微外科技術(shù)的發(fā)展使得游離皮瓣與區(qū)域皮瓣至少同樣可靠,對于有經(jīng)驗的整形外科醫(yī)師,游離皮瓣的成功率已經(jīng)達(dá)到 95%以上[3,4]?，F(xiàn)代口腔腫瘤缺損的修復(fù)重建決不應(yīng)再拘泥于階梯性重建的觀點。當(dāng)然,重建術(shù)式的選擇還應(yīng)綜合考慮患者的年齡、全身情況、需求、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病的分期及預(yù)后等多種因素。

2010-10-15)