江 亞，卞育俊，段廷明

(安徽省合肥市第三人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022)

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，目前常用的分型是 Schatzker分類:①外側(cè)平臺劈裂，無關(guān)節(jié)面塌陷;②外側(cè)平臺劈裂壓縮骨折;③外側(cè)平臺單獨(dú)壓縮;④內(nèi)側(cè)平臺骨折;⑤平臺骨折伴不同程度關(guān)節(jié)面塌陷和髁的移位;⑥平臺骨折伴干骺分離。常伴有內(nèi)外側(cè)半月板前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷，處理不當(dāng)都可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。對于SchatzkerⅢ－VI型骨折，骨折移位明顯，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，常合并較重軟組織損傷，半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶的損傷是復(fù)雜的脛骨平臺骨折。

目前對脛骨平臺骨折的治療多以良好的固定維持助于解剖復(fù)位，輔以良好的固定保障及完整的關(guān)節(jié)軟骨面及關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)滿足功能恢復(fù)需要，其中正確有效的內(nèi)固定是解剖復(fù)位和功能恢復(fù)的關(guān)鍵。對于塌陷型脛骨平臺骨折，牽引、外固定、單純關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，均難以達(dá)到關(guān)節(jié)面復(fù)位和受損韌帶修復(fù)，易形成較嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，需行開放性手術(shù)治療，根據(jù)不同的分型采用不同的固定方式，通過切開復(fù)位盡可能精確的關(guān)節(jié)面復(fù)位。在脛骨平臺塌陷性骨折(Schatzker II、III型占至少50%)的外科治療中，治療的目標(biāo)是關(guān)節(jié)表面的重建和堅(jiān)強(qiáng)的固定，近年來填塞植骨治療發(fā)展迅速，應(yīng)用廣泛。植骨所需的填塞物材料很多，要求其除了具有一定的抗壓性外，還需要盡早與植入部位的骨組織愈合。自體髂骨移植曾應(yīng)用于填塞植骨，但有諸多缺點(diǎn)，如移植骨量有限、疼痛癥狀［1］、供體部位的并發(fā)癥［2］、生物力學(xué)強(qiáng)度不足、因自體移植骨吸收而引起的移植部位骨質(zhì)萎縮等，其使用受到很大限制。人造植骨材料擁有不易變形和骨性支持作用特點(diǎn)的骨填充物因而比自體骨移植有更大的優(yōu)勢。本文就塌陷型脛骨平臺骨折的填塞植骨治療的近期進(jìn)展作一綜述。

1 脛骨平臺骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)

脛骨髁部為海綿骨構(gòu)成，受到外力擠壓或撞擊容易造成骨折或塌陷，其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)較外側(cè)堅(jiān)硬，外傷多為膝關(guān)節(jié)外翻位，故外髁骨折多于內(nèi)髁骨折。正常脛骨平臺負(fù)重時(shí)，內(nèi)外側(cè)平臺受力基本相同，而行走時(shí)內(nèi)側(cè)較外側(cè)受力更多，當(dāng)平臺表面發(fā)生塌陷時(shí)導(dǎo)致單位面積上的壓力增加，此壓力超過關(guān)節(jié)軟骨再生能力，即產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［3］。實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷大于1.5mm時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力明顯改變，當(dāng)超過3mm以上時(shí)壓力明顯增高。當(dāng)塌陷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，其預(yù)后更差［4］。也有實(shí)驗(yàn)證明，對關(guān)節(jié)軟骨骨折準(zhǔn)確復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的固定有助于軟骨以透明軟骨的形式愈合。因此，根據(jù)以上生物力學(xué)特點(diǎn)，準(zhǔn)確對合關(guān)節(jié)面，牢固固定骨折，早期活動(dòng)，從而最大限度地減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，使關(guān)節(jié)達(dá)到最佳功能。關(guān)節(jié)面尤其負(fù)重關(guān)節(jié)面的完整性對療效有重要意義。有效的固定不僅是有效鞏固解剖復(fù)位成果，同時(shí)也是術(shù)后功能恢復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)，對于脛骨平臺骨折患者的治療具有重要的意義。

2 注射型磷酸鈣填塞植骨加支撐鋼板手術(shù)治療

對于塌陷型骨折，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和填塞植骨被認(rèn)為是取得令人滿意療效的三要素［5］。

近期臨床研究顯示，注射型磷酸鈣填塞植骨加支撐鋼板手術(shù)治療塌陷型脛骨平臺骨折是一種有效的治療方法，注射型磷酸鈣作為骨移植替代材料，具有良好的臨床應(yīng)用前景［6］。其作為缺損區(qū)填充的同時(shí)還具有修復(fù)功能。有研究指出骨折塌陷大于5mm且傷前無關(guān)節(jié)退行性變者，均作為該方法的適應(yīng)證。但其遠(yuǎn)期療效、其吸收與骨的形成是否完全同步及其吸收后是否形成骨缺損還需進(jìn)一步研究。

3 高強(qiáng)度注射型硫酸鈣植治療脛骨平臺骨折

探討了高強(qiáng)度注射型硫酸鈣(MIIGX3)在治療脛骨平臺骨折方面的臨床效果。所有患者治療前均通過影像學(xué)評估關(guān)節(jié)面完整性、骨的再生性及MIIGX3的吸收進(jìn)程。Rasmussen的核心系統(tǒng)也用于評估治療后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。該研究的31例中有28例患者成功隨訪了平均14.6個(gè)月。所有患者均獲得骨性愈合。出現(xiàn)的并發(fā)癥包括傷口滲出、關(guān)節(jié)塌陷。據(jù)Rasmussen的核心系統(tǒng)評估，治療后患者膝關(guān)節(jié)功能良好。術(shù)后六個(gè)月后影像學(xué)資料顯示在MIIGX3部位與周圍的松質(zhì)骨有等效骨密度。MIIGX3用于治療脛骨平臺骨折表現(xiàn)了較好的術(shù)中穩(wěn)定性并提高了早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的安全性。研究結(jié)果提示應(yīng)用MIIGTMX3或MIIGTMX3HVsc可注射式人工植骨材料治療脛骨平臺骨折，能有效避免骨折再移位和關(guān)節(jié)面高度的丟失，與宿主無生物相容性不良反應(yīng)，并具有提高關(guān)節(jié)早期功能鍛煉安全性的特點(diǎn)。［7］

4 利用多孔肽顆粒輔助的側(cè)脛骨平臺凹陷性骨折的外科治療

此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性研究中，BRYNJO等人在螺釘或鋼板支持內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，用曾用作髖骨假體的多孔肽顆粒［8，9］支撐抬高的軟骨表面，臨床試驗(yàn)中四例脛骨平臺凹陷性骨折均取得了較好的臨床療效和影像學(xué)結(jié)果。

研究指出，與自體骨移植及其他骨質(zhì)替代物相比，多孔肽顆粒在脛骨平臺凹陷性骨折連接手術(shù)中有如下優(yōu)點(diǎn):首先，肽顆粒不會被吸收，也就是說術(shù)中關(guān)節(jié)平面的契合可持續(xù)于整個(gè)修復(fù)階段。另一個(gè)優(yōu)勢為與骨庫相比，肽顆粒的獲得更為方便，感染的風(fēng)險(xiǎn)也大大降低，肽顆粒不會分解(比如不會給骨頭帶來熱損傷)，因而在術(shù)中處理時(shí)不會有時(shí)間的壓力。且因?yàn)椴恍鑿镊墓侵蝎@取骨質(zhì)，故縮短了手術(shù)時(shí)間、減輕了患者痛苦;使用肽顆粒后骨折部位的穩(wěn)定性尤為出色，研究顯示肽顆粒作為骨骼替代物還可促進(jìn)骨質(zhì)生長［10］。

5 討論

5.1 重視合并韌帶損傷:膝關(guān)節(jié)屬于單軸關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性取決于骨關(guān)節(jié)面，半月板及關(guān)節(jié)韌帶的復(fù)合，特別是交叉韌帶與半月板緊密相連，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)形成一個(gè)“8”字型的結(jié)構(gòu)，是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定體系中的核心結(jié)構(gòu)［11］。當(dāng)韌帶損傷后，韌帶組合的整體穩(wěn)定作用喪失，因此對于伴有韌帶損傷的脛骨平臺骨折的治療不僅要使骨折塊達(dá)到解剖復(fù)位聯(lián)合可靠的內(nèi)固定，還要早期全面修復(fù)韌帶，這樣才能獲得較滿意的療效。對合并半月板損傷應(yīng)盡量修補(bǔ)保留。

5.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)適應(yīng)證:一般認(rèn)為，有手術(shù)指征的復(fù)雜脛骨平臺骨折，宜急診時(shí)在完善相關(guān)檢查如膝關(guān)節(jié)正、側(cè)、斜位X線后進(jìn)行，否則應(yīng)延遲至傷后7－10d后待組織反應(yīng)消退后進(jìn)行。病人應(yīng)行暫時(shí)外固定或行脛骨遠(yuǎn)端牽引，但復(fù)雜脛骨平臺骨折常伴嚴(yán)重軟組織擦挫傷，對腫脹明顯、皮膚條件差者，應(yīng)延期手術(shù)，并輔以消腫、化瘀。綜上所述，復(fù)雜脛骨平臺骨折為高能量的損傷，均伴有不同程度的雙髁或內(nèi)髁移位或塌陷骨折，故一般主張積極手術(shù)治療但有人認(rèn)為對于年齡較大合并膝關(guān)節(jié)明顯退行性變，以及雙側(cè)平臺粉碎嚴(yán)重、無法修復(fù)者應(yīng)視為手術(shù)禁忌［12］。

5.3 術(shù)中注意的問題:術(shù)中檢查應(yīng)全面細(xì)致，對于合并交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷者，在行有效內(nèi)固定的同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理，關(guān)節(jié)軟骨面是良好復(fù)位的基礎(chǔ)。手術(shù)切口需滿足骨折塌陷的充分暴露。但需注意軟組織的保護(hù)，避免過度剝離，降低皮瓣壞死的發(fā)生率。固定時(shí)要保對壓縮、塌陷的骨折撬起后必須有效植骨，但不宜過度填塞以免造成關(guān)節(jié)分離、移位。半月板除非破損嚴(yán)重否則應(yīng)盡可能修復(fù)。

5.4 術(shù)后恢復(fù)和功能鍛煉:術(shù)后不宜負(fù)重過早，否則易發(fā)生關(guān)節(jié)面傾斜或塌陷。故術(shù)后早期功能鍛煉延遲負(fù)重對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)意義重大，Salter認(rèn)為CPM(下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)儀)可增加關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝能力，刺激多能間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨，加速關(guān)節(jié)軟骨與其周圍組織的愈合［13］。目前的共識是CPM的應(yīng)用，使膝關(guān)節(jié)在術(shù)后得到被動(dòng)活動(dòng)，為防止膝關(guān)節(jié)粘連打下了良好的基礎(chǔ)。建議術(shù)后早期行股四頭肌等長收縮鍛煉和CPM功能鍛煉結(jié)合練習(xí)，可減輕肢體腫脹，改善關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)。Honkonen等認(rèn)為脛骨平臺骨折制動(dòng)超4周以上，膝關(guān)節(jié)僵硬明顯增多，故建議針對Schatzker I型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折，一般3－6周明確損傷愈合良好后可以部分負(fù)重，完全負(fù)重練習(xí)應(yīng)嚴(yán)格限制在術(shù)后3個(gè)月以上，對膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)效果明顯。

塌陷型脛骨平臺骨折手術(shù)治療難度較大，需要在詳細(xì)了解病史及全面體檢和影像學(xué)檢查以正確評估關(guān)節(jié)損傷情況的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、合適的植骨材料及良好的技術(shù)、科學(xué)的術(shù)后功能恢復(fù)。

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