王 娟，溫桂芬

（深圳市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 深圳 518020）

老年患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓相關(guān)因素的預(yù)防及護(hù)理

王 娟，溫桂芬*

（深圳市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 深圳 518020）

老年患者；術(shù)后；下肢深靜脈血栓；預(yù)防及護(hù)理

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝固阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。DVT常見于下肢，以左下肢最多見。DVT形成后如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者患肢靜脈部分或完全功能喪失而致殘，甚至栓子脫落造成致命的急性肺栓塞。而老年患者由于合并高血壓、高血脂、糖尿病、動(dòng)脈硬化、下肢靜脈曲張、血液流變學(xué)的改變等，加之年老體弱，手術(shù)后活動(dòng)不便，下肢深靜脈血栓形成的機(jī)率也隨之增加。因此，如何預(yù)防老年患者手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，在臨床工作中越來越重要。本文就老年患者手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成相關(guān)因素的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 相關(guān)因素

目前學(xué)術(shù)界基本公認(rèn)DVT的病因與靜脈內(nèi)膜損傷、血流速度緩慢、血液的凝固性增高有關(guān)。

1.1 靜脈內(nèi)膜損傷 血管內(nèi)膜損傷發(fā)生于創(chuàng)傷、炎癥、感染等，導(dǎo)致血小板凝聚、粘附，形成血栓[1]。術(shù)中人體內(nèi)因組織損傷釋放出各種代謝產(chǎn)物，破壞血管壁的生理調(diào)節(jié)機(jī)能，而造成DVT的發(fā)生；因靜脈輸液而反復(fù)靜脈穿刺容易損傷靜脈內(nèi)膜。

1.2 血流速度緩慢 全麻可致下肢肌肉松弛麻痹，收縮功能減弱，周圍靜脈擴(kuò)張，血流速度遲緩，容易形成血栓[2]；術(shù)中、術(shù)后患者臥床時(shí)間長，缺乏下肢肌對(duì)靜脈的擠壓作用，使血流緩慢、淤滯；術(shù)后又因切口疼痛和其他原因臥床休息，下肢肌處于松弛狀態(tài)，使血流滯緩；老年患者行動(dòng)不便，不愿早期活動(dòng)，下肢肌肉泵作用消失亦是發(fā)生DVT的重要因素[3]。

1.3 血液的凝固性增高 老年患者的高血脂癥及抗凝血酶Ⅲ活性降低等因素常表明患者術(shù)前存在高凝狀態(tài)[4]。術(shù)前禁食時(shí)間過長而未及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)；部分患者術(shù)前貧血、脫水；部分患者術(shù)前清潔灌腸導(dǎo)致體液丟失過多；麻醉手術(shù)時(shí)間長、失血多、循環(huán)血量補(bǔ)充不足等，使血液濃縮，形成高凝狀態(tài)；各種大型手術(shù)是引起血液高凝狀態(tài)的最常見原因，術(shù)中和術(shù)后因組織損傷引起血小板粘聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有增加，從而使纖維蛋白溶解減少[5]；術(shù)中、術(shù)后輸入大量庫存血，血中顆粒碎片較多可使血液黏度改變[6]；手術(shù)可引起血小板凝聚而釋放凝血活酶，凝血傾向增強(qiáng)[1]。大劑量應(yīng)用止血藥物和脫水劑也可使血液呈高凝狀態(tài)。

2 預(yù)防措施

2.1 心理護(hù)理 大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)存在緊張、恐懼心理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，取得其家屬配合，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕他們的心理壓力，讓患者積極配合治療。

2.2 術(shù)前宣教 護(hù)士向患者及家屬介紹術(shù)后易發(fā)生DVT的原因及后果，使患者主動(dòng)配合治療和護(hù)理。指導(dǎo)患者戒煙，避免高膽固醇食物，應(yīng)進(jìn)食低脂、高纖維素易消化飲食，多喝水，保持大便通暢，避免大便干結(jié)，以免排便時(shí)因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。指導(dǎo)患者掌握正確的早期鍛煉方法。對(duì)合并高血壓、高血脂癥、糖尿病等患者，術(shù)前應(yīng)予控制血壓、血糖及降脂治療，以改善靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能[2]。囑咐患者手術(shù)后一旦出現(xiàn)下肢酸痛感、腫脹、蒼白、麻木、變冷、感覺異常等，即提示DVT形成，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，以便早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。

2.3 預(yù)防靜脈內(nèi)膜損傷 盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作要輕柔，避免不必要的牽拉和擠壓，減少組織損傷，注意傷口的沖洗和引流，減少組織因子的產(chǎn)生和擴(kuò)散。術(shù)后盡量避免在下肢靜脈輸液，特別是大隱靜脈反復(fù)穿刺，更容易損傷靜脈內(nèi)膜；縮短扎止血帶的時(shí)間；對(duì)血管有刺激性的藥物給予稀釋，緩慢滴注；輸液肢體要注意保暖，防止藥物外滲；靜脈留置針期間應(yīng)注意觀察局部，如有紅腫、疼痛，及時(shí)拔除留置針，并給予50%硫酸鎂溶液濕敷。除非必要，不宜加壓輸液,液體輸入不暢時(shí)不可擠壓，以免損傷靜脈內(nèi)膜，保護(hù)血管壁的完整性[7]。

2.4 預(yù)防血流速度緩慢 腿部靜脈存在很多靜脈竇，靜脈竇內(nèi)的血流大多依靠腿部肌肉的收縮作用增加血液向心回流。對(duì)合并心肺疾患的老年患者施行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低氣腹的設(shè)定值，對(duì)降低術(shù)后DVT的發(fā)生可能有意義[8-9]。術(shù)后臥床期間，在麻醉作用消除后，鼓勵(lì)并協(xié)助患者定時(shí)變換體位，指導(dǎo)患者或家屬每1～2 h按摩雙下肢一次，20～30 min/次。進(jìn)行下肢的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，加強(qiáng)膝踝關(guān)節(jié)屈伸、上舉等活動(dòng)，促進(jìn)血液回流，減輕靜脈淤滯[10]。手術(shù)后若病情許可，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。

2.5 預(yù)防血液高凝狀態(tài) 對(duì)老年患者手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)查體，積極控制原發(fā)疾病。加強(qiáng)術(shù)前綜合評(píng)估，了解患者各種生化指標(biāo)及凝血功能，治療并糾正電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等。進(jìn)食低脂、粗纖維、高蛋白、高熱量的食物，保持大便通暢，避免大便干燥，以免排便時(shí)因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。對(duì)年老體弱排泄多的患者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)，防止體液丟失過多，血液濃縮，形成高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)中及時(shí)糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，減少出血量，采用自體回收血液或輸新鮮血液。手術(shù)后若病情許可進(jìn)食流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者多喝水，以稀釋血液，降低血液黏稠度。易江華等[11]認(rèn)為老年人低蛋白的術(shù)后DVT發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，可能與抗凝血酶降低有關(guān)。必要時(shí)使用藥物降低血液高凝狀態(tài)，按醫(yī)囑口服阿斯匹林，或使用低分子肝素（速避凝），用藥過程中監(jiān)測(cè)凝血功能、血常規(guī)及肝腎功能，特別注意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血征象。

3 并發(fā)DVT的護(hù)理

一旦患者出現(xiàn)DVT，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢（高于心臟水平20～30 cm），在患肢外下方墊入適當(dāng)厚度的軟枕，以使髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，避免按摩、推拿患肢，防止血栓脫落造成急性肺栓塞。肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥，約11%在出現(xiàn)癥狀的1 h內(nèi)死亡[12]。肺栓塞一般在血栓形成后1～2周內(nèi)發(fā)生，因此血栓形成后1～2周內(nèi)要告知患者絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血甚至休克等，若出現(xiàn)上述癥狀，提示可能是肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，給予高流量吸氧，并立即做好搶救工作[13]。注意觀察下肢皮膚溫度、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹程度、局部的張力、有無水皰破潰，及時(shí)處理疼痛對(duì)肢體血管的刺激作用。每日測(cè)量雙下肢膝上15 cm處、膝下10 cm處周徑，并準(zhǔn)確記錄，與以前記錄及健側(cè)周徑比較，以判斷治療效果。

綜上所述，由于老年患者活動(dòng)減少，常合并高血壓、高血脂、糖尿病、動(dòng)脈硬化、下肢靜脈曲張等原發(fā)疾病，加之手術(shù)創(chuàng)傷，引起血小板凝集而釋放凝血活酶，凝血活酶被擠入靜脈血管等共同作用，使靜脈血流滯緩、血管內(nèi)皮損傷，不能正常清除和稀釋活化的凝血因子[14]，血液高凝等因素導(dǎo)致下肢深靜脈栓塞高發(fā)。2/3人群的左髂前靜脈前方被右髂總動(dòng)脈跨越壓迫，后方又受第三腰椎椎體擠壓而血流不暢，容易發(fā)生血栓，因此下肢深靜脈血栓形成以左側(cè)多見[5]。血栓一旦脫落將危及生命，嚴(yán)重影響了患者的健康，同時(shí)延長住院時(shí)間及增加患者的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的情況以及不同的手術(shù)方式，及早鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上活動(dòng)或下床活動(dòng)，進(jìn)行積極的預(yù)見性護(hù)理措施，密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減低DVT的發(fā)生率，同時(shí)注意觀察藥物的不良反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]葉牧丹,方 玫,王雪琴,等.婦產(chǎn)科疾病術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2005,3(6)∶564.

[2]趙忠文,劉曉林,陳 瑜,等.腹部手術(shù)后并發(fā)急性下肢深靜脈血栓形成21例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(14)∶1875-1876.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2008∶613.

[4]呂厚山.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的防治[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(3)∶201-202.

[5]陳孝平.外科學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2008∶792.

[6]鄒華章,劉達(dá)柱,佟方明,等.老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防[J].中華骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(8)∶632-634.

[7]鄭少顏.開顱術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的原因及其預(yù)防[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(16)∶149-150.

[8]張震波,楊福泉,馮 偉,等.老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)2 335例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(1)∶28-29.

[9]韓俊杰,張震波.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析(附15例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4)∶347.

[10]苗艷紅,劉 燕.328例婦科盆腔手術(shù)病人預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(4)∶323-324.

[11]易江華,林淦松.髖部手術(shù)前血漿蛋白水平與術(shù)后深靜脈血栓形成的關(guān)系[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(10)∶710.

[12]胡德英,田 蒔.血管外科護(hù)理學(xué)[M].北京∶中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008∶297-302.

[13]王春玲,李春燕.患肢微量泵入尿激酶治療下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(8)∶133-134.

[14]劉 剛,韓一生,趙建寧.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,2004,24(4)∶237-240.

R473.6

B

1003—6350(2011)14—146—02

王 娟(1962—)，女，廣東省化州市人，主管護(hù)師，從事外科護(hù)理。

*通訊作者：溫桂芬。E-mail：wf13921@163.com

2011-03-23）

·護(hù) 理·