張 凱，孔令言

(廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院腫瘤外科，廣東 韶關(guān) 512500)

全胃切除術(shù)是治療發(fā)生于小彎胃體癌的常規(guī)做法，但是較高的并發(fā)癥及死亡率限制了其在臨床上的使用。2001年開(kāi)始我科選擇胃小彎上端距賁門能保留2cm正常胃組織者，行保留少量胃底根治性胃次全切除術(shù)，研究此種術(shù)式的療效、術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)術(shù)后輔助化療的耐受性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院2001年1月到2006年12月，經(jīng)胃鏡病理確診的進(jìn)展期胃癌60例，男42例，女18例;年齡32-73歲，中位58歲。小彎側(cè)癌45例，大彎側(cè)胃癌15例;低分化腺癌50例，粘液腺癌5例，印戒細(xì)胞癌5例;Ⅱ期17例，ⅢA期23例，ⅢB期20例(UICC 2002)。

1.2 治療方法：病人探查后選擇可行根治性次全胃切除術(shù)者，胃切除范圍于幽門下2cm左右切斷十二指腸，距賁門下約2cm或緊貼賁門斜行切斷胃小彎，形成賁門下胃小彎新的延長(zhǎng)線，沿此線高位切斷胃，僅保留小部分胃底組織，作胃空腸吻合(畢Ⅱ式);4例聯(lián)合脾/胰尾切除。術(shù)后均輔以mFOLFOX6方案化療，奧沙利鉑85 mg/m2靜脈滴注，四氫葉酸鈣400 mg/m2，靜脈滴注(2h)，第1天給予;5-Fu 400mg靜脈推注，第1天給予;后繼以5-Fu 2.4 g/m2持續(xù)46h灌注，每14d重復(fù)，共8療程?；熐俺Ｒ?guī)深靜脈置管(PICC)，用地塞米松+5羥色胺受體拮抗劑減輕嘔吐反應(yīng)，化療周期內(nèi)3-5d檢查血常規(guī)及肝功能，注意支持及護(hù)肝治療.

1.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察：術(shù)后注意觀察近期并發(fā)癥如：腹腔出血、腸梗阻、吻合口梗阻、肺部感染、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、胰瘺、切口及腹腔感染以及其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥如貧血、返流性食管炎、傾倒綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良及心肌梗死。

2 結(jié)果

2.1 近期術(shù)后并發(fā)癥：患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，切口感染、腹腔積液、肺炎、腹腔出血、腸梗阻發(fā)生例數(shù)分別為 2(3.3%)、3(5.1%)、3(5.1%)、1(1.7%)、1(1.7%)。

2.2 生存情況：最長(zhǎng)隨訪8年，最短隨訪5年。中位隨訪時(shí)間5年，5年生存率(39.0%)，本組病人殘胃復(fù)發(fā)5例(8.3%)，其中3例接受再次手術(shù)切除。創(chuàng)面、腹壁及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例(20%)，肝轉(zhuǎn)移4例(6.7%)，全腹腔廣泛轉(zhuǎn)移4例(6.7%)。

2.3 生活質(zhì)量：返流食道炎，消瘦、貧血、消化不良、傾倒綜合癥發(fā)生例數(shù)分別為 3(5.0%)、5(8.3%)、5(8.3%)、1(1.7%)、1(1.7%)。

2.4 對(duì)化療的耐受性：60例患者均接受術(shù)后化療，58例完成8療程輔助化療，中斷化療2例。本組無(wú)化療死亡。在完成8療程輔助化療的58例中，50例化療反應(yīng)輕微而順利完成，期間無(wú)明顯嘔吐，無(wú)骨髓抑制，保持正常飲食。8例發(fā)生1-2度嘔吐，伴有輕度反流性食管炎，經(jīng)口服制酸、消化道黏膜保護(hù)劑，適量補(bǔ)液及適當(dāng)延長(zhǎng)化療間隔等處理后完成化療。5例出現(xiàn)1-2度血小板減少，經(jīng)加強(qiáng)支持治療及適當(dāng)延長(zhǎng)化療間隔等處理后完成化療。中斷化療的2例中，1例患者接受3療程后，因發(fā)生3-4度嘔吐，伴嚴(yán)重胸骨后疼痛、噯氣、反流，明顯影響患者進(jìn)食，經(jīng)積極制酸、口服消化道黏膜保護(hù)劑和消化道動(dòng)力藥物，加強(qiáng)支持治療、補(bǔ)液及適當(dāng)延長(zhǎng)化療間隔等處理，短時(shí)間內(nèi)癥狀改善，但恢復(fù)化療后再次出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀而中斷化療;另有1例化療期間出現(xiàn)3-4度中性粒細(xì)胞減少，同樣經(jīng)G-CSF加強(qiáng)支持治療、補(bǔ)液及適當(dāng)延長(zhǎng)化療間隔等處理，短時(shí)間內(nèi)中性粒細(xì)胞無(wú)法恢復(fù)正常而中斷化療。此兩病例在中斷化療后病情均逐漸改善緩解。

3 討論

全胃切除治療進(jìn)展期胃癌可獲得較好的治療效果，但也帶來(lái)諸多的近期及遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，及術(shù)后化療的耐受性差，限制了在臨床中使用，詹友慶等［1］報(bào)道526例胃癌患者的手術(shù)資料，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別是6.5%和0.95%。闞永豐等［2］報(bào)道1142例胃癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別是11.2%和3.6%，本組的次全胃切除，保留有小部分胃底組織，具有消化進(jìn)食功能，減少了全胃切除后的返流食道炎，消瘦、貧血、消化不良、傾倒綜合癥等的發(fā)生率，本手術(shù)最大限度的切除胃小彎，有效清掃了1、2站淋巴結(jié)，切緣達(dá)到陰性，達(dá)到了胃癌D2手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡，使患者在不降低療效的情況下提高了患者的生活質(zhì)量。

進(jìn)展期胃癌術(shù)后應(yīng)進(jìn)行輔助放化療已經(jīng)是NCCN指南臨床專家共識(shí)。在我國(guó)，胃癌患者首診80%以上為進(jìn)展期。但全胃切除術(shù)術(shù)后反流性食管炎、傾倒綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良、滯留綜合征等并發(fā)癥長(zhǎng)期困擾著患者，往往因生活質(zhì)量低下并且無(wú)法耐受而被迫中斷化療。然而本組近全胃切除患者，幾乎能完成輔助化療，說(shuō)明該術(shù)式對(duì)大部分全胃切除后患者接受化療有較好的耐受性，分析原因可能：①手術(shù)方式的合理性，保留少量胃底術(shù)更加符合生理，反流性食管炎、傾倒綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良、滯留綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率較少，患者術(shù)后有相對(duì)正常的飲食，身體狀況良好，有利于適應(yīng)化療對(duì)身體的損害。②化療方案的合理選擇，NCCN指南中的ECF三藥聯(lián)合方案，骨髓抑制明顯，胃癌術(shù)后患者體質(zhì)較差，較難完成療程，雖然是推薦方案，可能不適合中國(guó)國(guó)情。REAL 2研究［3］顯示奧沙利鉑對(duì)進(jìn)展期胃癌具有明確的療效和良好的安全性，是進(jìn)展期胃癌輔助化療方案中順鉑的理想替代選擇。FOLFOX是有效的方案，且副作用較小，主要副作用是神經(jīng)毒性，在奧沙利鉑累積劑量＜800mg/m2(總療程約8-10)情況下，容易耐受。

綜上所述，根治性次全胃切除術(shù)我們認(rèn)為對(duì)Ⅱ/Ⅲ期進(jìn)展期胃癌患者而言，次全胃切除的根治性D2手術(shù)較全胃切除術(shù)有更好的化療耐受性，能帶來(lái)較好的生存期和生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。術(shù)后FOLFOX方案輔助化療，有較好的化療耐受性，可做為術(shù)后輔助化療。下一步應(yīng)設(shè)立全胃切除術(shù)患者對(duì)照組，研究遠(yuǎn)期生存率等療效，大樣本隨機(jī)臨床對(duì)照研究更顯必要。

［1］詹友慶，李威，孫曉衛(wèi)，等.胃癌的外科治療［J］.中華胃腸外科雜志，2002，5(1)：28-31.

［2］闞永豐，鄭毅，李世擁，等.1142例胃癌切除術(shù)圍手術(shù)期死亡因素分析［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(5)：422-424.

［3］Kim TW，Choi ST，Ahn JH，et al.A prospective randomized phase III trial of 5-fluorouracil and cisplatin(FP)versus epiribicin，cisplatin and 5-Fu(ECF)in the treatment of patients with previously untreated advanced gastric cancer(AGC)［J］.Eur Cancer，2001，37(supp l6)：S314.