王玉文 劉建梅 牛艷萍

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,中晚期多伴有疼痛,為患者最痛苦的癥狀之一,嚴(yán)重影響其正常的生活和情緒,使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,失去對(duì)生活的信心。消除患者疼痛、減輕其心理負(fù)擔(dān)、提高患者生活質(zhì)量是醫(yī)護(hù)人員不可推卸的責(zé)任。我科 2009年 3月 ～2010年 3月,應(yīng)用芬太尼透皮貼緩慢持續(xù)的經(jīng)皮進(jìn)入體內(nèi)治療肝癌患者引起的疼痛,取得了滿意的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者 73例,男 45例,女 28例。年齡最大 75歲,最小39歲。所有病例經(jīng)臨床、病理或影像學(xué)檢查確診為肝癌晚期患者。均按照 WHO規(guī)定的三階梯癌痛治療原則[1],經(jīng)過第二階梯治療效果欠佳,需要進(jìn)行第三階梯癌痛治療。其中實(shí)驗(yàn)組 38例患者因無(wú)法耐受口服給藥或因痔瘡不能耐受直腸給藥,應(yīng)用芬太尼透皮貼止痛;對(duì)照組 35例患者應(yīng)用鹽酸嗎啡片口服止痛。兩組患者性別、年齡、疼痛程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性。

1.2 肝癌疼痛原因

癌癥本身引起的疼痛是疼痛的主要原因,心理、社會(huì)因素也會(huì)導(dǎo)致疼痛的加重。疼痛不僅使患者軀體受到有害刺激,而且精神、心理狀態(tài)及經(jīng)濟(jì)因素也會(huì)加重患者的疼痛程度。

1.3 疼痛評(píng)估原則

(1)在進(jìn)行評(píng)估時(shí)要相信患者的主觀感受和主訴。(2)對(duì)患者的疼痛病史做全面詳細(xì)的資料收集,包括患者疼痛的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、疼痛的部位、程度、性質(zhì)。(3)結(jié)合患者的心理狀態(tài)和社會(huì)因素做相應(yīng)的支持治療。(4)選擇簡(jiǎn)單易行的評(píng)估工具進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)估[1]。

1.4 疼痛程度的評(píng)估方法

采用疼痛數(shù)字評(píng)分法,0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度分級(jí)記錄。0為無(wú)痛,1～3為輕度疼痛,4～6為中度疼痛且疼痛影響睡眠,7～10為重度疼痛難以入眠[2]。每日記錄 1次。

1.5 疼痛緩解度評(píng)價(jià)

采用 0～4度數(shù)字疼痛緩解分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]。0度為疼痛未緩解,1度為輕度緩解,2度為中度緩解,3度為明顯緩解,4度為完全緩解。首次用藥前記錄 1次,用藥后每24h評(píng)估 1次。

1.6 使用方法及注意事項(xiàng)

有效使用芬太尼是非常重要的,使用前護(hù)士為患者選擇一處清潔、干爽、無(wú)毛、無(wú)破損的皮膚(若用肥皂、溶劑或洗滌劑會(huì)影響藥物的吸收),然后取下保護(hù)層,將粘面均勻貼在皮膚上,一般貼于胸前或上臂平坦且無(wú)病變的部位[1],輕輕粘上,并用手掌按壓約 30 s,使貼膜與皮膚完全吻合,無(wú)氣泡、無(wú)皺褶,以確保整張貼片都緊密的貼住皮膚。貼膜不能切開或分割,有破損的貼膜不能使用,因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致藥物的異常釋放[5]。需按時(shí)更換貼膜,才能取得持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果,更換貼膜時(shí)應(yīng)另選部位,以免引起藥物的蓄積。禁止熱敷粘貼部位,因?yàn)轶w溫升高至 40℃時(shí),皮膚滲透性增加,并且芬太尼吸收速率加快,使血漿藥物濃度增高約 1/3[6]。

貼后要記錄粘貼的時(shí)間、部位,護(hù)士在巡視病房過程中要觀察貼膜有無(wú)脫落、損害和污染,局部皮膚有無(wú)紅腫、皮疹。若出現(xiàn)局部松開或貼片脫落現(xiàn)象,可用防過敏微孔膠布沿貼片的邊緣重新貼好;如果貼膜局部皮膚出現(xiàn)皮疹,可以涂抗過敏軟膏;出現(xiàn)全身癥狀者,立即報(bào)告醫(yī)師,必要時(shí)將貼片揭掉。護(hù)士應(yīng)全面、準(zhǔn)確、及時(shí)的評(píng)估患者疼痛的時(shí)間、程度、部位、性質(zhì),耐藥性等并準(zhǔn)確及時(shí)的報(bào)告給醫(yī)師,以便合理選擇止痛藥物。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,兩組患者疼痛緩解情況比較采用 Wilcoxon檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組中芬太尼透皮貼的用量 2.5 mg/72 h 25例,5.0 mg/72 h 13例。有 2例患者應(yīng)用芬太尼透皮貼治療無(wú)效,改為口服藥物止痛。對(duì)照組中鹽酸嗎啡片的用量 30mg/q 6 h 18例,60mg/q 6h 9例,120mg/q 6h 8例。有 11例患者因口服鹽酸嗎啡片效果不佳,改為口服嗎啡緩釋片。結(jié)果見表 1。

表1 兩組患者療效比較 (例)

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

肝癌患者多數(shù)存在不同程度的恐懼、焦慮、悲觀、失望等消極情緒,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)熱情的關(guān)心患者,耐心傾聽患者的主訴,并表示理解和同情,解除患者及家屬害怕成癮的顧慮,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

3.2 藥物副作用的觀察及護(hù)理

3.2.1 惡心、嘔吐 一般可給予止吐藥如胃復(fù)安、嗎叮啉、維生素 B6等藥物可以緩解癥狀,同時(shí)給予清淡易消化的飲食,創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境,減少不良因素的刺激,使患者保持愉快的心情,創(chuàng)造舒適的進(jìn)餐環(huán)境,可緩解惡心、嘔吐癥狀。

3.2.2 便秘 便秘者如果無(wú)腹脹可告知患者多飲水,此外可以指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)飲食,多吃蔬菜、水果,做順時(shí)針的腹部按摩,增加腸蠕動(dòng),養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。必要時(shí)可以遵醫(yī)囑給予杜秘克口服液或開塞露直腸給藥。

3.2.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 表現(xiàn)為精神抑郁、嗜睡,用藥期間注意觀察患者神態(tài)及睡眠有無(wú)改變,尤其對(duì)老年人和體質(zhì)虛弱者,護(hù)士在巡視過程中注意呼喚患者,以便發(fā)現(xiàn)早期癥狀,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,及時(shí)處理。

3.2.4 低血壓 定時(shí)測(cè)量生命體征,協(xié)助患者取舒適體位,告知患者變換體位時(shí),動(dòng)作緩慢,防止摔倒。

3.2.5 呼吸抑制 中樞性鎮(zhèn)靜藥可能會(huì)增加芬太尼引起呼吸抑制的危險(xiǎn),一旦出現(xiàn)呼吸抑制應(yīng)立即停用芬太尼并使患者保持清醒及氣道暢通,吸氧,必要時(shí)使用納洛酮解救[7]。

3.3 健康教育

護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者使用鎮(zhèn)痛藥物的情況,及時(shí)給予相關(guān)知識(shí)的宣教,讓患者及家屬保持良好的心態(tài),創(chuàng)造舒適的環(huán)境,保證充足的睡眠,鼓勵(lì)患者多進(jìn)高熱量、高蛋白、清淡易消化的飲食,提高機(jī)體免疫力。

4 討 論

芬太尼透皮貼劑是阿片類新型緩釋劑型,具有分子量小和脂溶性高的物理性質(zhì),由透皮緩釋給藥系統(tǒng)及芬太尼組成[8],為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛有效時(shí)間長(zhǎng),為相同劑量嗎啡的 50～100倍[9],芬太尼作為阿片U受體完全激動(dòng)劑,在貼劑中含有 25%的乙醇,從而增強(qiáng)了芬太尼的溶解性,可以持續(xù)平穩(wěn)釋放 72 h,適合于透皮給藥[10],避免了肌內(nèi)注射的痛苦,使用方便,血液濃度穩(wěn)定,毒副作用小,特別適用于一些年老體弱伴有不同程度的進(jìn)食困難及口服給藥困難以及癌癥晚期患者。本研究實(shí)驗(yàn)組 38例患者中,疼痛完全緩解 19例(50.0%),明顯緩解 14例(36.8%),中度緩解 3例(7.89%),無(wú)效 2例(5.26%);對(duì)照組中鹽酸嗎啡片的用量 30mg/q 6 h 18例,60mg/q 6 h 9例,120mg/q 6 h 8例。疼痛完全緩解 4例(11.4%),明顯緩解 7例(20.0%),中度緩解 13例(37.1%),無(wú)效 11例(28.95%)。實(shí)驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。芬太尼透皮貼劑不良反應(yīng)明顯輕于鹽酸嗎啡片,尤其胃腸道反應(yīng)低,并且隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng),不良反應(yīng)可以減輕或消失。在治療過程中適當(dāng)配合健康宣教,做好患者及家屬的用藥指導(dǎo),消除患者及家屬害怕成癮的顧慮,可以明顯提高患者的生活質(zhì)量,減輕患者的精神負(fù)擔(dān),易為患者接受,具有較高的使用價(jià)值,值得臨床推廣應(yīng)用。

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