胡惠娟 葉蝶蓮 劉秀容

PICCO血流動力學監(jiān)測是一項全新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應用技術［1］，因其測量參數(shù)較多，可相對全面地反映血流動力學參數(shù)與心臟舒縮功能的變化。還具有損傷小，各類參數(shù)直觀，可每次實時測量CO及持續(xù)監(jiān)測動脈壓，結(jié)果受人為干擾因素少等優(yōu)點［2］。PICCO血流動力學監(jiān)測已經(jīng)廣泛應用于危重癥患者中。在計算體循環(huán)血管阻力(SVR)時需輸入CVP數(shù)值進行計算，傳統(tǒng)的CVP測量方法有兩種:簡易水柱式CVP測壓及心電監(jiān)護儀測壓，簡易CVP測壓準確性低于儀器測量，且常有人為地判斷誤差因素，測CVP耗時較多，過多的沖洗液對于嚴格限制液體入量的患者帶來不利，且需要每日更換2副靜脈輸液器及1袋生理鹽水，費用較大。心電監(jiān)護儀測壓數(shù)據(jù)準確，可持續(xù)監(jiān)測CVP，但需要獨立的一套測壓裝置用物(三通管、輸液器、壓力連接管、壓力換能器、生理鹽水沖洗系統(tǒng)及電子監(jiān)護儀CVP模塊)，成本較大。我院ICU于2009年10月～2010年7月在PICCO血流動力學監(jiān)測的危重癥患者中利用PICCO壓力換能器測量CVP方法用于63例患者均取得良好效果，現(xiàn)將其CVP監(jiān)測方法及護理經(jīng)驗介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組63例患者中男35例，女28例。年齡32～78歲。蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，急性心力衰竭25例，嚴重肺挫傷15例，多發(fā)傷18例。PICCO壓力換能器監(jiān)測CVP監(jiān)測時間最短的為5 h，最長的為8 d。

1.2 監(jiān)測方法 本組63例患者皆采用床邊監(jiān)護儀及PICCO壓力換能器測量CVP，經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈將中心靜脈導管置入上腔靜脈或靠近右心房處，導管末端通過三通接頭與測壓連接管相接，動脈置管均為左股動脈或右股動脈。測壓前正確校正壓力換能器上的零點:壓力換能器保持與心臟同一水平(約第四肋間腋中線水平)，關閉換能器動脈端，開放排氣端，使換能器與大氣相通，監(jiān)護儀ABP欄調(diào)至“全部歸零”［3］。當患者體位變動時，應隨體位及時調(diào)整壓力換能器位置，以確保所得結(jié)果準確。測CVP時先將壓力連接管一端接在PICCO壓力傳感器排氣端，關閉動脈測壓端并捏擠沖洗閥使壓力連接管排氣，排氣后壓力連接管另一端接中心靜脈導管三通連接管，捏擠沖洗閥觀察中心靜脈導管是否通暢，確保導管通暢后觀察心電監(jiān)護儀ABP欄顯示的波形及數(shù)據(jù)，待靜脈平均壓數(shù)值跳動至穩(wěn)定值時即是CVP值。測量后為防止血液堵塞中心靜脈管道可捏擠換能器沖洗閥，將血液沖回管腔并同時夾閉測CVP通道，形成正壓封管或持續(xù)滴入補液(除外升壓藥或血管擴張劑等血管活性藥物)，CVP測量完畢關閉換能器CVP端，打開動脈測壓端繼續(xù)ABP監(jiān)測。

2 護理

2.1 預防動脈及中心靜脈導管感染 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌技術操作，每日更換CVP測壓管道。保持中心靜脈及動脈穿刺部位干燥、清潔，對于成年患者，如無特殊情況不主張頻繁更換敷料［4］，使用無菌3 M貼膜3～7 d更換敷料1次，紗布則需2 d更換1次。如果覆蓋膜變濕、松動或受到污染，應及時更換。出汗較多的患者、高溫季節(jié)、穿刺點有出血或者滲出等情況，應該首選無菌紗布敷料，避免使用覆蓋膜。不要在穿刺點局部涂抹抗菌藥膏來預防感染，穿刺口周圍皮膚消毒液用2%的洗必泰優(yōu)于碘伏及酒精［5］，消毒范圍至少5 cm×5 cm大小區(qū)域，注意局部切口有否紅、腫、滲液，有否感染征象。一旦出現(xiàn)感染征象應及時處理，如感染確切，應及時拔出中心靜脈導管或動脈導管，并剪下導管近心端2～3 cm，行細菌培養(yǎng)，每日評估插管的必要性，如無必要應盡早拔除［6］。

2.2 保持動脈及中心靜脈管道的固定通暢

2.2.1 保持動脈管道通暢，防止血液凝固。用500 ml生理鹽水或肝素鹽水持續(xù)沖洗管道，加壓袋沖氣壓力至300 mm-Hg，保持每小時進2 ml的液體。保持中心靜脈管道通暢，測量CVP后為防止血液堵塞管道需捏擠壓力換能器沖洗閥，將血液沖回管腔并同時夾閉測CVP通道，形成正壓封管或持續(xù)滴入補液，每隔1～2 h捏擠換能器沖洗閥快速點滴10～15 ml液體，以確定通暢性，必要時可用肝素溶液沖洗。

2.2.2 妥善固定管道，防止滑脫，并注意管道連接是否牢靠，固定是否安全，建議使用螺旋式測壓管，防止患者翻身或躁動時接頭松動或脫落。保證測壓管道系統(tǒng)的密閉性及通暢，各連接處用無菌紗布包裹，防止管道受壓、扭曲。

2.2.3 專管專用，CVP測壓通路應避免泵入血管活性藥物或其他急救藥物，以免測壓時藥物輸入中斷或?qū)⒐芮粌?nèi)藥液快速沖入血管內(nèi)引起血流動力學改變導致病情變化［7］。

2.3 病情的觀察 密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生，如感染、空氣栓塞等，同時密切觀察穿刺側(cè)肢體溫度及顏色、足背動脈搏動情況。如肢體出現(xiàn)疼痛、肌肉痙攣、顏色蒼白、變涼、足背動脈搏動消失等，立即通知醫(yī)師處理。

2.4 為保證監(jiān)測CVP值的準確性，護理上必須避免影響CVP值的因素

2.4.1 壓力換能器的位置。應于右心房同一水平面(仰臥時約腋中線第四肋間)，體位變動或床頭移動(抬高或下降)時要重新調(diào)換能器的位置，若換能器的位置低則CVP值偏高，換能器的位置高則CVP值偏低。

2.4.2 測CVP時應選擇多腔管的遠端腔，常為棕色接頭。一般應在靜息時測定，如在吸痰后，朦朧狀態(tài)下，或躁動、寒戰(zhàn)、抽搐等特殊情況下測定的結(jié)果，要注解加以說明。如CVP值在短時間內(nèi)有較大的差異時應及時重新校正換能器零點，檢查管路是否通暢。應用呼吸機輔助呼吸時，間歇正壓呼吸和呼氣末正壓呼吸可使CVP水平升高2～5 cmH2O。

2.4.3 CVP導管的插入長度、管壁彈性、管徑以及通暢度也影響CVP值，應選擇合適的導管。

2.5 綜合評估CVP數(shù)值 CVP值的變化可作為靜脈回心血量及心臟耐受輸液的參考指標，但不能孤立地觀察其單次數(shù)值，應觀察其變化趨勢并結(jié)合動脈壓、脈搏、毛細血管充盈度、尿量及臨床征象進行綜合分析［8］。

3 結(jié)論

PICCO壓力換能器測量CVP技術只需要在PICCO監(jiān)測裝置的基礎上增加一條無菌壓力連接管并且同一壓力換能器測量的數(shù)值較另外裝置測量數(shù)值更準確，監(jiān)護儀得出的數(shù)值單位為mmHg，在PICCO監(jiān)測輸入?yún)?shù)時不需要再換算單位、簡單方便的操作減輕了醫(yī)護人員的工作量，降低患者的醫(yī)療費用，這一方法還可在有創(chuàng)動脈監(jiān)測中延伸使用，值得推廣。

［1］ 曾元英，曹一飛，郭劍鋒，等.PICCO導管法與其他方法評估血容量的對比研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12(2):4.

［2］ 薄玉龍，鄭 方，李文志，等.地氟烷在二尖瓣置換手術中對缺血再灌注心肌的保護作用［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2006，27(3):138.

［3］ 陳茂君，陳克芳，盧子英.中心靜脈壓的動態(tài)監(jiān)測及護理［J］.護士進修雜志，2000，10(15):788.

［4］ 吳 邯，王艷紅.三通管對測量中心靜脈壓的影響及對策［J］.護理實踐與研究，2010，7(4):19.

［5］ 盧小芹，朱早蘭.中心靜脈壓測定的影響因素及其處理［J］.護理實踐與研究，2009，6(21):97.

［6］ 李蘭鳳，任志平，劉學英.中心靜脈壓的相關影響因素與護理進展［J］.護理實踐與研究，2006，3(4):37.

［7］ 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南［S］，2007.

［8］ 劉淑媛，陳永強主編.危重癥護理專業(yè)規(guī)范化培訓教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:1.