許 麗

部分重癥心臟病體外循環(huán)手術(shù)患者由于體外循環(huán)及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)心肌水腫、循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定、難止性出血等相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后無(wú)法立即關(guān)胸［1］。延遲關(guān)胸可避免胸骨對(duì)心臟的壓迫，減輕心臟負(fù)擔(dān)，且便于搶救及止血，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，提高重癥心臟術(shù)后患者早期存活率［2］。我科自2008年1月～2010年1月共施行350余例體外循環(huán)心臟手術(shù)，其中3例由于出現(xiàn)上述并發(fā)癥致延遲關(guān)胸，現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者3例，男1例，女2例。年齡分別為1歲、54歲、62歲。手術(shù)分別為:法洛氏四聯(lián)癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)+二尖瓣置換術(shù)。均采用直接縫合皮膚(未關(guān)閉胸骨)或Gore－tex補(bǔ)片加寬皮膚切口。所有患者均以3 M含碘手術(shù)貼膜封閉胸部創(chuàng)口后回心臟ICU。延遲關(guān)胸時(shí)間3～5 d，平均4 d。2例痊愈出院，1例死亡。

2 護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)的觀(guān)察和護(hù)理 由于患者有嚴(yán)重心肌水腫及創(chuàng)面廣泛滲血，因此應(yīng)特別注意低心排綜合征及心包填塞的觀(guān)察及護(hù)理。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血流動(dòng)力學(xué)變化，密切注意血壓、中心靜脈壓、尿量、末梢循環(huán)、胸腔引流液的變化。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用血管活性藥物及補(bǔ)充血容量，觀(guān)察尿量，保證血管活性藥物輸入通暢，嚴(yán)防延長(zhǎng)管受壓、折疊。對(duì)血管活性藥物依賴(lài)性強(qiáng)的患者，更換藥物時(shí)動(dòng)作敏捷，應(yīng)泵對(duì)泵更換，更換前后觀(guān)察血壓波動(dòng)情況。注意觀(guān)察胸腔出血的速度、量及性質(zhì)，如出血由鮮紅色轉(zhuǎn)為淡紅色及突然減少應(yīng)警惕血凝塊填塞心包，做好緊急開(kāi)胸準(zhǔn)備，在出血量多時(shí)要保持胸腔引流管通暢，勤擠壓引流管，每小時(shí)記錄引流量1次。在術(shù)后早期循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)，給予充分的鎮(zhèn)靜，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察血壓、呼吸、瞳孔的變化。

2.2 呼吸系統(tǒng)的觀(guān)察和護(hù)理 延遲關(guān)胸患者因胸廓順應(yīng)性降低，平均氣道壓力和氣道峰壓顯著上升［3］，氣道壓力過(guò)高可引起心臟向切口外膨出而造成意外［4］。機(jī)械輔助通氣，原則上選擇相對(duì)較大的潮氣量和較快的通氣頻率。由于胸骨未閉合，禁止翻身及胸部物理治療，加之使用呼吸機(jī)和體外循環(huán)等因素，易發(fā)生肺炎、肺不張等并發(fā)癥。因此應(yīng)密切觀(guān)察患者雙肺痰鳴音、痰液黏稠度、氣道壓力、咳嗽等情況，做到準(zhǔn)確觀(guān)察，適時(shí)吸痰［5］。吸痰時(shí)動(dòng)作宜輕柔、快速，避免因刺激引起嗆咳，造成胸腔內(nèi)壓力增高。嚴(yán)格掌握正確的吸痰方法和技巧，吸痰前后給予100%O2吸入3min，在無(wú)負(fù)壓情況下將吸痰管插入氣管插管，用旋轉(zhuǎn)手法邊吸邊退，一次吸痰時(shí)間控制在5～8 s。其次做好呼吸道濕化，防止氣道水分丟失過(guò)多導(dǎo)致分泌物黏稠和排出障礙［6］;呼吸機(jī)濕化器內(nèi)加入蒸餾水。同時(shí)密切注意濕化效果，當(dāng)分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，沒(méi)有結(jié)痂或黏液塊咳出，說(shuō)明濕化效果滿(mǎn)意;反之，則需加強(qiáng)濕化;但一旦痰液過(guò)分稀薄，而且咳嗽頻繁，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，需經(jīng)常吸痰，提示濕化過(guò)度，則予適當(dāng)減少濕化量。并且加強(qiáng)對(duì)下呼吸道分泌物的細(xì)菌監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)果準(zhǔn)確及時(shí)使用抗菌藥物。

2.3 預(yù)防感染 術(shù)后延遲關(guān)胸，胸骨開(kāi)放僅皮膚直接縫合或滌綸材料外縫，并且患者術(shù)后抵抗力降低，細(xì)菌可經(jīng)表皮引起縱隔感染，因此切口的隔離護(hù)理尤為重要。本組患者均采用含碘敷料及3 M含碘手術(shù)貼膜密封胸部創(chuàng)口，貼膜范圍上至鎖骨、下至腹部、兩側(cè)至腋中線(xiàn)，在醫(yī)用薄膜上再蓋一層無(wú)菌巾，與被服隔開(kāi)，保持無(wú)菌巾清潔、干燥。接觸患者前后嚴(yán)格洗手、戴口罩帽子，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及消毒隔離制度，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入ICU需更換衣物和鞋，謝絕探視，減少人員流動(dòng)。保持切口貼膜與皮膚間的密閉性，觀(guān)察切口滲液及滲血的情況。二次關(guān)胸結(jié)束后密切觀(guān)察切口愈合狀況、有無(wú)異常分泌物等，本組l例關(guān)胸術(shù)后出現(xiàn)切口感染情況。

2.4 管道的觀(guān)察和護(hù)理 因患者病情較重，術(shù)后血管內(nèi)各種監(jiān)測(cè)管道及引流管道眾多，應(yīng)嚴(yán)格做好標(biāo)記。保證各管道標(biāo)識(shí)清晰、連接緊密、固定妥當(dāng)、保持通暢，每班交接班。靜脈測(cè)壓通路與輸液通路嚴(yán)格區(qū)分，擴(kuò)血管藥與收縮血管藥分開(kāi)，醒目標(biāo)記。各種動(dòng)靜脈置管均采用透明敷貼固定，以便觀(guān)察置管局部情況，每天更換動(dòng)靜脈置管敷貼，有污染時(shí)隨時(shí)更換。妥善固定胃管、尿管及心包、縱隔引流管，并注意引流胃液、尿液及胸液情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并協(xié)助醫(yī)師處理。病情穩(wěn)定后及時(shí)拔除各類(lèi)管道，以防侵入性感染。做好口腔護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理，2次/d。

2.5 預(yù)防壓瘡 因延遲關(guān)胸患者需取平臥位，且禁止翻身，因此應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，避免壓瘡發(fā)生。保持床單元整潔、干燥，應(yīng)用氣墊床，保護(hù)患者受壓部位皮膚，局部按摩熱敷，胸部?jī)蓚?cè)覆蓋消毒棉墊，以便隨時(shí)吸附手術(shù)切口流出的滲液，避免污染背部皮膚。雙足跟墊海綿腳圈，以減輕局部皮膚受壓。做好患者臀部等皮膚皺褶處的清潔護(hù)理，保持患者皮膚清潔、干燥。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持 早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于患者腸道正常菌群的建立，恢復(fù)腸道功能，發(fā)揮胃腸黏膜的天然屏障作用［7］。術(shù)后由于能量?jī)?chǔ)備低，加上機(jī)械通氣過(guò)程中高分解狀態(tài)，引起包括呼吸在內(nèi)的肌肉消耗，進(jìn)而引起不同程度的呼吸功能不全、撤機(jī)困難，而靜脈營(yíng)養(yǎng)存在較多的副作用，因此術(shù)后應(yīng)早期給予部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并盡快轉(zhuǎn)為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口愈合和病情恢復(fù)。

3 小結(jié)

延遲關(guān)胸對(duì)維持重癥心臟術(shù)后患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定起到了非常重要的作用，是提高術(shù)后早期生存率的有效方法。術(shù)后做好對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)及各種管道的觀(guān)察和護(hù)理，預(yù)防感染，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及支持治療，可有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率。

［1］鮑向英，章云梯.7例復(fù)雜型心臟直視手術(shù)后延遲關(guān)胸患者的監(jiān)護(hù)［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(10):894－895.

［2］劉曉波.先天性心臟病患兒體外循環(huán)手術(shù)延遲關(guān)胸的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(8):43－44.

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［5］范長(zhǎng)在，秦 偉.開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者的氣道監(jiān)護(hù)［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41(7):604－605.

［6］李 俊，傅麗娟.先天性心臟病術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響因素分析［J］.上海護(hù)理，2009，9(2):15－17.

［7］劉淑娟，范 媛.嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后胃腸營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用與護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(24):59－60.