劉 蕓

食管癌是威脅人類健康和生命的一種疾病，以進(jìn)行性吞咽困難為典型的臨床癥狀［1］。我國食管癌的發(fā)病率目前居世界第一位［2］。胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%［3］。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率為3%～5%［4］。根據(jù)資料顯示［5］，手術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)的早期瘺多與吻合技術(shù)及手術(shù)中操作失誤有關(guān)。寵烈文等［6］報(bào)道，食管癌根治術(shù)中應(yīng)用吻合器術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為2.7%，低于手工縫合及文獻(xiàn)報(bào)道的平均水平。我科2005年7月～2010年3月間共手術(shù)治療食管癌610例，其中有590例行食管癌根治術(shù)，另有20例僅探查或僅行姑息術(shù)，經(jīng)采用吻合器進(jìn)行機(jī)械吻合后，吻合口瘺發(fā)生率大大降低?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

在610例食管癌根治術(shù)患者中，發(fā)生吻合口瘺6例，均為男性，年齡40～75歲，平均61.5歲。吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后2～7 d。經(jīng)及時(shí)的治療與護(hù)理后除1例并發(fā)胸腔內(nèi)感染、大血管破裂死亡外，2例治療后痊愈出院，3例好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 手術(shù)后除了觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化外，更要嚴(yán)密關(guān)注食管癌術(shù)后患者血氧飽和度的變化及有無胸內(nèi)劇痛、呼吸困難、高熱和胸管引流液的量、性狀、顏色等的變化，警惕有無吻合口瘺的發(fā)生。如果患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱、胸內(nèi)劇痛及胸液混濁等異常臨床表現(xiàn)時(shí)，要立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理，以爭取得到較好的預(yù)后。本組6例患者均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱(38.1～39.2℃)，持續(xù)3～7 d，伴有不同程度的胸悶、氣促和胸內(nèi)劇痛。有2例出現(xiàn)呼吸困難，呼吸約24～30次/min，血氧飽和度89%～91%，經(jīng)采用廣譜有效的抗菌藥物、雙鼻導(dǎo)管吸氧、充分止痛的情況下，協(xié)助有效地排痰及物理降溫后癥狀得到不同程度的緩解與好轉(zhuǎn)。

2.2 預(yù)防肺部并發(fā)癥 肺部并發(fā)癥造成的術(shù)后低氧血癥和低血壓，除直接造成吻合口缺血缺氧外還刺激可溶性炎癥介質(zhì)釋放，使吻合口處創(chuàng)傷修復(fù)的功能受損，導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生［5］。故減少術(shù)后肺部并發(fā)癥對(duì)于防止吻合口瘺也有重要意義。食管癌術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、切口疼痛、虛弱等因素使患者不敢咳嗽及咳痰無力，所以我們常規(guī)術(shù)后第1 d在充分的藥物止痛下每1～2 h協(xié)助患者翻身拍背1次，同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽咳痰。每天2次用生理鹽水4 ml加沐舒坦30 mg氧氣霧化吸入，協(xié)助患者有效排痰;術(shù)后3～4 d教會(huì)患者縮唇呼吸和腹式呼吸，并指導(dǎo)循序漸進(jìn)地下床活動(dòng)，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。如果患者痰多咳痰無力并出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺等痰阻塞現(xiàn)象時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，必要時(shí)氣管切開吸痰，保持呼吸道通暢。本組病例未出現(xiàn)此并發(fā)癥。

2.3 禁食護(hù)理 發(fā)生吻合口瘺后，囑患者立即禁食禁飲直到吻合口瘺愈合，并向患者及家屬詳細(xì)講解禁食的目的和意義以取得患者和家屬的配合。禁食后除常規(guī)每天2次口腔護(hù)理外，還指導(dǎo)患者每日用溫開水和生理鹽水交替漱口，漱口后不可將口水下咽以免引起吻合口感染。保持口腔清潔，防止二重感染的發(fā)生。

2.4 胃腸減壓的護(hù)理 發(fā)生吻合口瘺后，除了保持胃腸減壓管固定通暢外還應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的量、形狀、顏色并準(zhǔn)確記錄。若引流出大量鮮血或血性液患者伴有血壓下降、煩躁、心率增快及尿量減少等考慮吻合口出血，立即報(bào)告醫(yī)師處理。術(shù)后常規(guī)每天2次用生理鹽水20 ml緩慢從胃管注入后回抽以保持胃腸減壓管的通暢，保證有效的引流。

2.5 胸腔閉式引流的護(hù)理 當(dāng)患者發(fā)生吻合口瘺后除了做好胸管的常規(guī)護(hù)理外更要注意觀察胸管引流液的顏色、性狀及量的變化。因?yàn)槲呛峡诏浐笮毓芤饕簽槭澄餁堅(jiān)^混濁黏稠，故經(jīng)常引流不暢。配合醫(yī)師每日用溫生理鹽水500 ml加0.5%甲硝唑100 ml行胸腔沖洗1～2次，保持引流通暢;沖洗前幫助患者取舒適的半臥位并向患者及家屬講解沖洗的目的和意義;沖洗時(shí)密切觀察患者的呼吸頻率，協(xié)助患者拍背，鼓勵(lì)患者做深呼吸及有效咳嗽咳痰，以有利于胸腔內(nèi)液體的排出從而保證充分有效的引流防止胸腔內(nèi)的感染。本組1例患者出現(xiàn)胸腔內(nèi)感染導(dǎo)致大血管破裂大出血死亡。

2.6 營養(yǎng)支持的護(hù)理 食管癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。有報(bào)道［6］食管癌術(shù)后患者門靜脈血流量和流速減少，導(dǎo)致術(shù)后重建消化道發(fā)生靜脈淤血，可能造成吻合口瘺。因此術(shù)后常規(guī)放置中心靜脈導(dǎo)管。吻合口瘺發(fā)生后，立即配制高營養(yǎng)液3 000 ml于中心靜脈導(dǎo)管24 h內(nèi)緩慢滴入，滴注過程中嚴(yán)密觀察患者有無惡心嘔吐、腹脹腹瀉等不適。嚴(yán)格無菌操作，做好中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。不過胃腸外營養(yǎng)價(jià)格較昂貴且比較容易發(fā)生并發(fā)癥，故6例食管癌術(shù)后患者在發(fā)生吻合口瘺行TPN 4～7 d后送手術(shù)室行空腸造瘺術(shù)。術(shù)后2～3 d開始給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)行空腸造瘺管內(nèi)管飼療法。管飼第1 d給予溫生理鹽水50 ml/次緩慢滴入，24 h總量控制在400 ml以內(nèi);24 h后根據(jù)患者適應(yīng)情況逐漸給予米湯、魚湯、果汁、菜汁、瑞素、牛奶等營養(yǎng)食物。管飼前后均用溫開水30～50 ml沖洗管道。管飼前后1 h內(nèi)幫助患者取頭高斜坡臥位，管飼時(shí)采用少量多餐、分次灌注的方式，管飼時(shí)同樣要注意觀察患者有無腹脹腹瀉等現(xiàn)象。每次管飼完畢，造瘺管末端用消毒紗布反折包扎兩層后用橡皮筋?yuàn)A緊，管飼用的注射器放置要保持清潔干燥。

2.7 鎮(zhèn)痛護(hù)理 食管癌術(shù)后吻合口瘺患者除了手術(shù)切口疼痛外還出現(xiàn)胸內(nèi)劇痛，軀體承受著巨大的痛苦，術(shù)后的鎮(zhèn)痛及護(hù)理尤為重要。術(shù)后均應(yīng)用生理鹽水50 ml加芬太尼0.1 g、鹽酸曲馬多300 mg注射泵2～3 ml/h靜脈注入，根據(jù)患者的疼痛程度隨時(shí)調(diào)整劑量。應(yīng)用此類鎮(zhèn)痛藥時(shí)注意觀察患者是否出現(xiàn)惡心嘔吐的現(xiàn)象。本組1例患者出現(xiàn)惡心嘔吐后及時(shí)報(bào)告醫(yī)師加強(qiáng)止嘔治療后惡心嘔吐現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。有作者認(rèn)為［7］硬膜外止痛法是術(shù)后最理想的鎮(zhèn)痛方法。

2.8 心理護(hù)理 癌癥患者本身就心理極其痛苦，手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥擔(dān)心其預(yù)后情緒更加低落。有2例患者表現(xiàn)淡漠，寡言少語，有2例患者不停向家屬交代后事，有1例患者家屬擬放棄治療。針對(duì)這些心理狀態(tài)，護(hù)士一方面要耐心傾聽患者的感受，針對(duì)患者的心理問題采取相應(yīng)的護(hù)理措施，以自己良好的語言，高度的責(zé)任心，精湛的技術(shù)取得患者的信任;還應(yīng)主動(dòng)關(guān)心同情患者，態(tài)度要和藹，言語要溫柔，理解他們的痛苦;另一方面通過細(xì)節(jié)、用心、悟性、微笑等服務(wù)實(shí)現(xiàn)人性化護(hù)理，體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)愛與尊重;將良好的信息和疾病相關(guān)知識(shí)告知患者及家屬，注意盡可能地充分發(fā)揮家屬這個(gè)社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，增強(qiáng)患者信心，消除患者的緊張、焦慮、恐懼心理，使之積極配合治療，以利于疾病的好轉(zhuǎn)與康復(fù)。

3 小結(jié)

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成患者死亡的主要原因［8］。術(shù)后早期診斷和及時(shí)治療是降低吻合口瘺病死率的關(guān)鍵［9］。護(hù)理上通過密切觀察患者的病情變化，加強(qiáng)呼吸道管理、各種管道的護(hù)理及精心做好營養(yǎng)支持護(hù)理等方法，以患者為中心實(shí)施專業(yè)化護(hù)理和人性化護(hù)理，消除患者焦慮、恐懼的心理，并通過充分發(fā)揮家屬社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者生存質(zhì)量且取得了較好的臨床效果。

［1］李 凱，鄒華偉.消癌平聯(lián)合治療晚期食管癌的臨床觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14(16):1272.

［2］王啟鳴，馬智勇，朱 輝，等.食管鱗癌的年齡分布與性激素受體表達(dá)變化的相關(guān)研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2008，15(17):1310.

［3］曹偉新主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:422.

［4］任光國，周允中主編.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:358，153.

［5］于長海，孫玉鄂.經(jīng)胸食管頸部機(jī)械吻合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華胸心血管外科雜志，2000，16(2):114－115.

［6］寵烈文，姚亞其，陳志明，等.食管賁門癌切除術(shù)后管狀吻合器重建食管300例［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2003，30(1):47－48.

［7］Michelet P，Djourno XB，Roch A，et al.Perioperative risk factors for anastomotic leakafe esophagectomy:influence of thoracic epidural analgesia［J］.Chest，2005，128(5):3461－3466.

［8］Sarli D，Bona D，Abraham M，et al.Conservative and surgical treatment of esophago－gastric anastomotic leaks［J］.Ann Ital Chir，2006，77(5):391－396.

［9］邵令方，高宗人，衛(wèi)功銓，等.食管癌和賁門癌外科治療進(jìn)展9107 資料分析［J］.中華胸心血管外科雜志，1994，10(1):41.