冉貞芳 李 平

小兒喉乳頭狀瘤是喉部的一種良性腫瘤，因生長迅速，且具有多發(fā)傾向，常引起嚴(yán)重的喉梗阻［1］。鑒于目前對該病尚無有效的治療方法和避免其復(fù)發(fā)的措施，尤其是對于生長速度過快者，氣管切開是解除和預(yù)防喉梗阻的最有效手段［2］。但因其原發(fā)病暫時(shí)不能治愈，須帶管出院。為了減少醫(yī)療費(fèi)用及住院周期，提高病床的有效使用率，近年來，我們對25例小兒喉乳頭狀瘤氣管切開術(shù)后患兒家屬進(jìn)行出院前健康教育及護(hù)理技能培訓(xùn)，包括模型講解—操作示范—評估家屬，使其掌握氣管套管的家庭護(hù)理，通過隨訪無1例感染發(fā)生。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

我科于2005年1月～2010年1月共收治小兒喉乳頭狀瘤65例，其中有25例行氣管切開術(shù)。25例患兒中男11例，女14例。年齡1.2～4歲。所有病例均在直接喉鏡下行氣管切開術(shù)加喉乳頭狀瘤摘除術(shù)，麻醉方式為全身麻醉。25例氣管切開患兒經(jīng)治療病情平穩(wěn)后均帶管出院。半年后復(fù)查，帶管期間患兒均呼吸道通暢，無1例發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，其中有3例無復(fù)發(fā)跡象已順利拔管。最長帶管時(shí)間為5年，最短時(shí)間為1個(gè)月。

2 家庭護(hù)理前期準(zhǔn)備

2.1 器械和藥品的準(zhǔn)備 出院前囑患兒家長準(zhǔn)備好吸痰器、吸痰管、超聲霧化器、口含嘴、一次性空針、浸泡內(nèi)導(dǎo)管容器，藥品主要包括生理鹽水、α－糜蛋白酶、先鋒霉素、沐舒坦等，并用所準(zhǔn)備的器械示范指導(dǎo)家長，包括吸痰器、霧化器的使用以及霧化液、濕化液的配制，要求家長親自動(dòng)手，確定完全學(xué)會(huì)為止。

2.2 氣管切開術(shù)知識(shí)介紹 對家屬進(jìn)行氣管切開術(shù)的知識(shí)講解是十分重要的，這些知識(shí)的掌握對于正確實(shí)施家庭護(hù)理及緊急情況下的急救都是必不可少的。通過醫(yī)護(hù)人員的講解，使患兒家屬對于上呼吸道的解剖、氣管切開術(shù)的方法及切開術(shù)后的護(hù)理、氣管套管的結(jié)構(gòu)有基本的了解。

2.3 生活護(hù)理 應(yīng)為患兒提供一個(gè)安靜、清潔、空氣新鮮的生活環(huán)境，保持室溫20～22℃，濕度60% ～70%［3］。該類患兒應(yīng)由專人護(hù)理，如患兒已上學(xué)，應(yīng)叮囑老師和同學(xué)需要注意的事項(xiàng)，以免發(fā)生意外。口腔部分泌物進(jìn)入下呼吸道是重要的感染源，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。根據(jù)口腔pH值選用口腔護(hù)理液，pH值高時(shí)選用2% ～3%硼酸液擦洗，pH值低時(shí)選用2%碳酸氫鈉擦洗，pH值中性時(shí)用1% ～3%雙氧水或生理鹽水擦洗［4］，以減少肺部感染的機(jī)會(huì)。洗澡時(shí)防止水濺到氣管套管內(nèi)。加強(qiáng)營養(yǎng)，宜進(jìn)高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，禁濃茶、咖啡、辛辣食物。

2.4 保持氣道通暢

2.4.1 清洗內(nèi)套管 出院前應(yīng)教會(huì)家屬內(nèi)套管的拔出法和放入法、內(nèi)套管的清洗消毒以及氣管切開周圍皮膚敷料的更換法［5］。拔出內(nèi)套管時(shí)應(yīng)先吸凈痰液，一手按住外管的雙耳，另一手旋轉(zhuǎn)內(nèi)套管管口上的活瓣，輕輕取出，不可強(qiáng)行拔出，否則易將外導(dǎo)管一并帶出。消毒方法有兩種:(1)浸泡法。拔出內(nèi)導(dǎo)管先用3%的雙氧水浸泡15 min，洗凈痰痂后再用3%雙氧水浸泡15 min，然后用生理鹽水沖洗后即可順氣道方向自然插入。(2)煮沸法。先將內(nèi)導(dǎo)管取出后進(jìn)行初步清洗，放入專用鍋內(nèi)煮沸15 min，取出清洗后放另一容器煮沸，水開后再煮15 min，待冷卻后就直接插入即可。有痰者應(yīng)先吸痰再置管，視痰液的多少每日3～4次［6］。每次取出時(shí)間不宜超過30 min。氣管切開周圍皮膚每日用75%酒精消毒，并更換無菌紗布1次，保持局部干燥、清潔。若有紅腫，應(yīng)加強(qiáng)局部護(hù)理，可涂百多邦或紅霉素軟膏。

2.4.2 氣管內(nèi)滴藥 濕化液多用生理鹽水10 ml+α－糜蛋白酶4 000 U或者0.45%的鹽水［7］。囑家屬視痰液的黏稠度每隔1～2 h滴藥1次，每次3～4滴。為了減少咳嗽，應(yīng)在呼氣末滴藥效果最好，咳嗽較劇烈時(shí)可配合給氧，也可囑其暫停呼吸后滴入，滴速應(yīng)慢，沿套管壁滴入，使其流入氣道。氣管內(nèi)滴藥可以濕化痰液，使其不易形成痰痂，有利于痰液的及時(shí)排出。

2.4.3 吸痰 患兒出院前，應(yīng)對家屬進(jìn)行正確吸痰方法的培訓(xùn)。注意觀察呼吸音的變化，正常情況下應(yīng)是管性呼吸音，當(dāng)有痰時(shí)，則出現(xiàn)痰鳴音;當(dāng)套管下端有偽膜覆蓋時(shí)，會(huì)隨呼吸聽到噼啪的聲音;當(dāng)套管下端被痰痂或血痂堵塞時(shí)，呼吸會(huì)變得尖而費(fèi)力［5］。凡呼吸時(shí)套管傳出響聲，則表示套管內(nèi)有黏稠不易咳出的分泌物，應(yīng)及時(shí)吸出，吸完后向氣管內(nèi)滴藥，并用濕潤的單層鹽水紗布遮蓋套管口，干后及時(shí)濕化，可增加吸入空氣的濕度。吸痰管插入的深度一般為5～10 cm，采取邊旋轉(zhuǎn)、邊吸引、邊退的方法，每次吸痰時(shí)間不超過15 s，且動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷氣道黏膜。痰液較多需再次吸引時(shí)應(yīng)休息3～5 min后再吸，其間有條件者可予氧氣吸入。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少感染機(jī)會(huì)。吸痰管一次一換，進(jìn)入氣道內(nèi)吸痰，一經(jīng)退出氣管套管外，不能再重新插入吸痰。進(jìn)入氣道的吸痰管絕不能被污染，如疑似污染應(yīng)及時(shí)更換。吸引器的連接管、引流管應(yīng)每天更換［8］。若痰多且黏稠可給予做沐舒坦霧化，并配合排背。

3 家庭護(hù)理

3.1 緊急情況的處理

3.1.1 呼吸困難 因分泌物黏稠干結(jié)，家屬應(yīng)不定時(shí)清洗消毒內(nèi)套管，內(nèi)管取出時(shí)間過長或內(nèi)套管丟失、分泌物結(jié)痂堵塞氣道，可出現(xiàn)呼吸困難。這時(shí)家屬應(yīng)立即拔出內(nèi)套管，及時(shí)清洗消毒后放入。若由于內(nèi)管取出時(shí)間過長或內(nèi)套管丟失，分泌物堵塞氣道，應(yīng)氣管內(nèi)滴藥后及時(shí)吸痰，或給予霧化并配合排背，多能排除。若呼吸困難不能緩解，應(yīng)立即送醫(yī)院緊急處理。

3.1.2 脫管 脫管是氣管切開術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，必須嚴(yán)加防范。隨時(shí)檢查系帶的松緊度及扣結(jié)是否松散，拔出內(nèi)套管及更換敷料時(shí)動(dòng)作要輕柔，立即將外套管插入管芯，沿瘺道插入氣管，若瘺道未形成或插入困難，則必須立即就醫(yī)。

3.1.3 導(dǎo)管內(nèi)異物 患兒每次取出內(nèi)導(dǎo)管時(shí)間不宜超過30 min，最好在導(dǎo)管消毒放入并覆蓋好紗布以后再進(jìn)食，防止飯粒等落入導(dǎo)管內(nèi)。若有液體不慎落入導(dǎo)管內(nèi)引起嗆咳應(yīng)立即予以吸痰即可;若為固體，讓小兒趴在救護(hù)者膝蓋上，頭朝下，托其胸，拍其背部。催吐法:用手指伸進(jìn)口腔，刺激舌根催吐，適用于較靠近喉部的氣管異物。迫擠胃部法(海默來克手法):救護(hù)者抱住患兒腰部，用雙手示指、中指、無名指頂壓其上腹部，用力向后上方擠壓，壓后放松，重復(fù)而有節(jié)奏進(jìn)行，以形成沖擊氣流，把異物沖出。應(yīng)注意切勿使氣管導(dǎo)管脫出。若還是不能使異物排出者，應(yīng)立即送醫(yī)院緊急處理。

3.2 定期復(fù)查 堅(jiān)持定期復(fù)查(時(shí)間一般為前半年1～2月1次，半年后3個(gè)月1次)，教會(huì)家屬學(xué)會(huì)判斷，如出現(xiàn)呼吸困難并無法緩解或進(jìn)行性加重者應(yīng)及時(shí)就診。

4 小結(jié)

對25例小兒喉乳頭狀瘤氣管切開術(shù)后患兒，通過護(hù)理人員的專業(yè)指導(dǎo)及家屬正確的家庭護(hù)理，可以避免患兒帶管出院后可能發(fā)生的一些并發(fā)癥及意外。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)意識(shí)到家庭護(hù)理的重要性和必要性，并進(jìn)行有效的培訓(xùn)，提高患兒家屬的家庭護(hù)理能力，通過定期家庭隨訪，了解評估患兒帶管情況并給予強(qiáng)化指導(dǎo)，對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒的生活質(zhì)量及患兒生存率起到重要作用。

［1］ 李雪貞，劉 娟，陳春霞.循證護(hù)理在氣管切開護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(22):31.

［2］ 賈麗焱，張素英.幼兒型喉乳頭狀瘤26例臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15(9):418 －419.

［3］ 劉喜文，高建新，鐘月霞，等.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者呼吸道的管理［J］.中華護(hù)理學(xué)雜志，2008，36(2):4.

［4］ 江東紅，曾 清.氣管切開病人肺部感染分析與護(hù)理對策［J］.中華護(hù)理學(xué)雜志，2005，36(3):178 －179.

［5］ 于 珍，李 燕，李仙鳳，等.氣管切開氣道持續(xù)微量濕化的效果觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(3):38.

［6］ 傅麗桑，方 欽，程肖琴.兩種濕化液對氣管切開患者氣道濕化的療效比較［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(20):8.

［7］ 丁彩兒，李劍萍，丁國芳，等.應(yīng)功武氣管切開后不同濕化液對氣道影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(10):872－874.

［8］ 凌文娟.42例喉癌患者術(shù)前、術(shù)后護(hù)理體會(huì)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2008，16(3):238.