林 靜 呂海鳳 趙權(quán)英

妊娠期合并輸尿管結(jié)石是引起孕期腰腹疼痛的非產(chǎn)科因素之一，臨床較為少見，其發(fā)病率為0.04%～0.05%［1］。保守治療是本病的首選方法，但對(duì)于保守治療無效者則應(yīng)及時(shí)行外科治療。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)是一種新的腔內(nèi)碎石技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)并得到廣泛運(yùn)用［2，3］。2008年1月～2010年8月，我們對(duì)27例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的妊娠期輸尿管結(jié)石患者實(shí)施精心的護(hù)理干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組27例，年齡23～34歲，平均(26.5±5.7)歲。初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。初診時(shí)孕周10～34周。早期妊娠(≤3個(gè)月)7例，中期妊娠(4～6個(gè)月)14例，晚期妊娠(≥7個(gè)月)6例。患者以腎絞痛或腰腹疼痛就診，經(jīng)B超檢查24例發(fā)現(xiàn)結(jié)石，3例B超檢查時(shí)僅見患側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，結(jié)合癥狀及術(shù)中輸尿管鏡檢查得以確診。27例中，左側(cè)輸尿管結(jié)石15例，右側(cè)10例，雙側(cè)2例。結(jié)石位于輸尿管上段6例，中段8 例，下段13例。結(jié)石橫徑 0.5～0.8cm，長徑 1.0～1.3cm。患者術(shù)前經(jīng)解痙及鎮(zhèn)痛等保守治療后效果不佳。

1.2 方法 采用硬膜外麻醉，取截石位，在持續(xù)注水情況下輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)，見到結(jié)石處后插入氣壓彈道碎石探桿并輕抵于結(jié)石上，采用連續(xù)脈沖方式擊碎結(jié)石至3 mm以下，用取石鉗取出較大結(jié)石，較小碎石粒待其自行排出。術(shù)后常規(guī)置入雙J管引流，退出輸尿管鏡，常規(guī)留置導(dǎo)尿管后結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

患者術(shù)后無頑固性腎絞痛、腰腹疼痛及嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)石一次取凈者23例，4例殘留結(jié)石者僅留置雙J管，產(chǎn)后行體外沖擊波碎石術(shù)并成功碎石，患者安全度過圍產(chǎn)期，妊娠結(jié)局良好。有11例足月順產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)16例，均分娩出正常胎兒。隨防6個(gè)月至3年，未見胎兒畸形或惡性腫瘤。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理疏導(dǎo) 患者術(shù)前受結(jié)石引起的疼痛以及擔(dān)心手術(shù)可能給胎兒帶來的損害，患者往往產(chǎn)生緊張、焦慮或悲觀情緒加重心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，細(xì)心交流，向患者詳細(xì)地解釋手術(shù)治療的必要性、手術(shù)原理、方法及安全性，使患者以積極的心態(tài)配合治療。

3.1.2 監(jiān)測(cè)胎動(dòng)和胎心 劇烈的腎絞痛可誘發(fā)早產(chǎn)，應(yīng)密切觀察胎動(dòng)和胎心變化，做到每6 h聽胎心1次，對(duì)中晚期妊娠患者則應(yīng)每1 h聽胎心1次，必要時(shí)增加次數(shù)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行胎動(dòng)的自我監(jiān)測(cè)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 監(jiān)測(cè)生命體征 患者術(shù)后去枕平臥6 h，加強(qiáng)對(duì)其血壓、脈搏、呼吸及體溫等生命體征的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并相應(yīng)處理。由于手術(shù)的刺激可能引起宮縮，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎，因此須高度重視術(shù)后胎心音及胎動(dòng)的監(jiān)護(hù)，做到每30min聽胎心1次，并注意觀察有無陰道流血及腹痛情況。

3.2.2 引流管的護(hù)理 妥善固定好各種引流管，確保引流通暢，使引流管位置低于膀胱位置能避免引起倒流，護(hù)理人員定時(shí)擠捏引流管可防止碎石的阻塞，應(yīng)注意觀察引流液的顏色及性狀，發(fā)現(xiàn)血塊等異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并做好相應(yīng)處理。應(yīng)使引流管周圍及尿道口清潔，可用5%碘伏棉球擦拭。每天更換引流袋是護(hù)理的必要工作，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。雙J管起支撐及引流作用，有利于緩解癥狀及結(jié)石排出［4］，由于置放雙J管使輸尿管抗逆流機(jī)制受到破壞，加上輸尿管生理功能減退，容易擴(kuò)張，膀胱內(nèi)尿液易向輸尿管反流，因此，護(hù)理人員應(yīng)囑患者留管期間不做劇烈運(yùn)動(dòng)以防止雙J管移位或滑落，一般須等結(jié)石完全排出后方可拔除雙J管。

3.2.3 并發(fā)癥的護(hù)理 (1)尿路刺激癥。主要因雙J管留置過長或位置下移而刺激膀胱三角區(qū)引起［5］。護(hù)理人員應(yīng)囑患者減少活動(dòng)，多喝水及采取合理的體位進(jìn)行休息，尿急、尿痛等癥狀嚴(yán)重者須遵照醫(yī)囑應(yīng)用解痙藥治療，必要時(shí)提前拔出雙J管。(2)血尿。多數(shù)與輸尿管黏膜的損傷、碎石時(shí)間過長以及雙J管磨擦引起輸尿管黏膜出血有關(guān)［6］，一般無需特殊處理，1～3 d自行消失。(3)疼痛。手術(shù)操作中輸尿管鏡損傷輸尿管黏膜引發(fā)痙攣可導(dǎo)致疼痛，或者術(shù)后小結(jié)石殘留及梗阻引起。護(hù)理人員要向患者解釋疼痛原因及按醫(yī)囑行藥物治療。(4)發(fā)熱。發(fā)熱多數(shù)與術(shù)前尿路感染、術(shù)中灌洗液的吸收及輸尿管黏膜的損傷引起細(xì)菌感染有關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)體溫的觀察和護(hù)理，對(duì)中、低熱者可用物理降溫，囑其多喝水，高熱患者須用藥物退熱，應(yīng)遵照醫(yī)囑給予抗生素治療。(5)流產(chǎn)或早產(chǎn)。由于雙J管可刺激子宮發(fā)生不規(guī)則收縮，引起流產(chǎn)或早產(chǎn)［7］，因此密切監(jiān)測(cè)宮縮及腹痛情況尤為重要，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)產(chǎn)科協(xié)助處理。

3.2.4 出院指導(dǎo) 患者出院后的自我護(hù)理對(duì)鞏固手術(shù)療效、促進(jìn)康復(fù)是十分必要的。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者出院后的健康進(jìn)行指導(dǎo)，囑其根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食，鼓勵(lì)其多喝水，可維持2 000～3 000 ml/d尿量［8］。留置雙J管期間不做劇烈運(yùn)動(dòng)，禁做四肢和腰部同時(shí)伸展動(dòng)作及突然下蹲動(dòng)作，要提醒患者按時(shí)回醫(yī)院行拔管術(shù)，定期檢查，如有持續(xù)性血尿及術(shù)側(cè)疼痛等情況及時(shí)就診，從而使病情能及時(shí)得到處理。

4 小結(jié)

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)是妊娠期輸尿管結(jié)石保守治療無效時(shí)的重要手段，具有微創(chuàng)、成功率高及安全性好等優(yōu)點(diǎn)。護(hù)理人員在圍手術(shù)期對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)、胎動(dòng)及胎心監(jiān)測(cè)、引流管護(hù)理及并發(fā)癥護(hù)理等護(hù)理干預(yù)，有利于鞏固手術(shù)療效及保證母嬰安全。同時(shí)，加強(qiáng)泌尿外科與婦產(chǎn)科的護(hù)理配合對(duì)于促進(jìn)患者的康復(fù)及取得良好的妊娠結(jié)局也是十分必要的。

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