張秋云 李佃淳

老年癡呆是一種由于大腦器質(zhì)性損害而引起的腦功能障礙，分為三類:一是阿爾茨海默病(AD)，二是血管性癡呆(VD)，三是少見的癡呆如匹克病。疾病的發(fā)展過程分為早、中、晚三期，使記憶、理解、判斷、自我控制等能力發(fā)生進(jìn)行性退化和持續(xù)性智力損害，嚴(yán)重影響患者的日常生活和社交能力［1］。隨著人口老齡化的發(fā)展，老年癡呆的發(fā)病率逐漸增加［2］。目前對老年癡呆尚無特效藥物，晚期患者往往失去生活能力而長期臥床，肺部感染是其主要并發(fā)癥之一。據(jù)國外資料調(diào)查報道，老年癡呆患者90%以上是因并發(fā)肺部感染而死亡［3］。

本人對26例晚期老年癡呆伴肺部感染患者的臨床護(hù)理工作進(jìn)行了調(diào)查分析，并對其治療與護(hù)理工作作出如下總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選病例為2009年2月～2010年10月住院的老年癡呆患者，男15例，女11例。其中鼻飼患者14例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)老年癡呆的診斷符合世界衛(wèi)生組織國際疾病分類CICD－107或DSM－IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)采用臨床癡呆評定量表［4］篩選出晚期患者。(3)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會關(guān)于《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。入院后給予抗炎、氧療、排痰、營養(yǎng)支持及精心的護(hù)理，其中好轉(zhuǎn)22例，死亡4例。住院時間20～115 d。

1.2 伴發(fā)其他軀體疾病 本組晚期老年癡呆患者合并慢性阻塞性肺疾病20例，心腦血管疾病18例，糖尿病15例，帕金森氏綜合征8例。其中僅合并一種器質(zhì)性疾病3例，合并兩種器質(zhì)性疾病8例，合并三種器質(zhì)性疾病15例。

2 原因分析

2.1 老年人呼吸系統(tǒng)退行性變化 老年人的皮膚黏膜及支氣管上皮均因衰老而結(jié)構(gòu)萎縮，呼吸道纖毛活動減少，降低了呼吸道的自凈作用，使呼吸道對細(xì)菌和異物的抵抗清除能力下降。另外由于老年人呼吸道抵抗力降低，肺活量減少，氧的利用能力下降，肺組織的修復(fù)機能減退，易發(fā)生肺部感染［6］。晚期老年癡呆患者長期臥床，咳嗽無力，久之易發(fā)生墜積性肺炎;因吞咽困難，進(jìn)食時易發(fā)生噎食及嗆咳、誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。

2.2 生理機能減退 老年人生理機能的減退對細(xì)菌引起的一系列炎癥反應(yīng)不敏感，如體溫的調(diào)節(jié)、咳嗽等不能及時表現(xiàn)出來而掩蓋疾病。

2.3 營養(yǎng)不良 晚期老年癡呆患者多數(shù)因缺乏食欲，而少食甚至拒食，直接影響營養(yǎng)的攝入。

2.4 老年癡呆的影響 晚期老年癡呆患者，其吞咽運動的時間比年輕者明顯延長［7］，如因精神癥狀而應(yīng)用抗精神病藥后則產(chǎn)生不同程度的唾液增多，咳嗽反射、吞咽反射減弱等副作用;由于認(rèn)知能力嚴(yán)重減退，進(jìn)食時不知道吞咽，使異物誤入呼吸道，均易引起吸入性肺炎。

3 護(hù)理體會

3.1 心理護(hù)理 晚期老年癡呆患者智力減退，接受心理的護(hù)理存在一定的困難，但患者仍然存在與他人交流的愿望，如聽、看、表達(dá)的能力，同時也有保持親密感與距離感的需要，所以要關(guān)心、尊重老人，說話要慢，句子簡短、清晰，要有耐心，千萬不要著急，不要大聲喊叫，更不要命令患者做什么事情，這樣可能刺激患者的情緒，導(dǎo)致病情惡化?？梢月貜?fù)兩三遍，直到他們明白為止，使其建立良好的心理狀態(tài)，增強治療的信心。

3.2 加強基礎(chǔ)護(hù)理 由于晚期老年癡呆患者的自理能力下降，臥床者多，故基礎(chǔ)護(hù)理的質(zhì)量直接關(guān)系到肺部感染的發(fā)生率。因此，護(hù)士必須扎實地做好口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、壓瘡護(hù)理及晨晚間護(hù)理。維持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，減少感染的機會。

3.3 鼻飼護(hù)理 對留置鼻飼的患者，應(yīng)每天檢查胃管是否通暢。鼻飼前評估胃管留置情況以及患者的胃排空情況。胃排空不良者，延遲鼻飼，在鼻飼前30min給患者翻身、拍背，徹底吸痰，餐中、餐后30min內(nèi)避免翻身、吸痰等操作，鼻飼時抬高床頭30～80cm，減少食物反流，飲食在200 ml左右，少量多餐，間隔時間大于2 h。鼻飼前后用濕開水沖盡胃管內(nèi)殘留物。每次鼻飼后用棉球擦拭清潔口腔。在患者活動或睡眠時應(yīng)放置合適的位置，盡量減輕因不適而影響睡眠，創(chuàng)造舒適的環(huán)境。15 d更換胃管1次，飲食以低鹽、低脂、高蛋白質(zhì)、多維生素，多吃新鮮蔬菜水果，定時行腹部按摩，防止便秘發(fā)生。

3.4 嚴(yán)密觀察病情變化，并及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 老年肺部感染的特點是發(fā)病率高，起病隱匿，對細(xì)菌易感性強，肺部感染呈上升趨勢，嚴(yán)重感染時只有低熱，甚至不發(fā)熱，有時僅表現(xiàn)為生活規(guī)律發(fā)生變化，如飲食差、精神萎糜不振或嗜睡，而很少出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)癥狀，也很少能在胸部聽到啰音，極易誤診。主要從以下幾個方面密切觀察:(1)有無與平時不同的精神行為改變［8］。(2)有無氣急［9］。(3)有無循環(huán)、消化系統(tǒng)癥狀和體征的變化。需要護(hù)理人員密切觀察變化，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師。

3.5 采取正確的體位和有效的排痰方法，保持呼吸道通暢晚期老年癡呆患者并發(fā)肺部感染時，呼吸頻率增加，呼吸道不顯性失水增加，痰黏稠，不易咳出或吸出。除保證給予患者攝入足夠的水分外，痰液不易排出者還給予鹽水或祛痰藥物霧化吸入，使痰液稀薄易于咳出。

手法排痰，叩擊時應(yīng)自下而上，由外自內(nèi)進(jìn)行。翻身前后要徹底吸出氣管、口腔、鼻腔內(nèi)的痰液，避免口腔中的唾液及痰液倒流入氣管，引起再次肺部感染。如患者大氣道有痰鳴音，則采用鼻—氣管抽吸術(shù)或口咽—氣管的吸痰方法，吸出存積在大支氣管的痰液。備好吸痰器于床邊，時間每次10～15 s，操作輕柔，負(fù)壓不可太高。不可在同一深度長時間吸引，以免損傷氣管食道黏膜，每次吸引后更換導(dǎo)管，嚴(yán)格無菌操作。為了防止吸痰時導(dǎo)致患者血氧飽和度下降，痰液黏稠時，可霧化吸入或氧氣霧化后再吸痰。要注意痰的性質(zhì)、黏稠度、顏色、量的變化。

3.6 合理氧療 一般在動脈血氣監(jiān)護(hù)下進(jìn)行氧療以糾正缺氧。晚期老年癡呆患者，多合并有肺心疾病，應(yīng)給予持續(xù)低流量、低濃度吸氧，1～2 L/min，濃度控制在25%～30%，維持SaO2在90%以上。吸氧以單側(cè)鼻導(dǎo)管或單側(cè)鼻塞效果更好，更換鼻導(dǎo)管每日1次，并以另一側(cè)鼻孔插入，經(jīng)常檢查鼻腔是否通暢，吸氧時要觀察患者呼吸深淺、強弱，心率，發(fā)紺等情況，定時加水，以免干燥。病情好轉(zhuǎn)后改為間歇吸氧，慢慢脫離氧療。氧流量為醫(yī)護(hù)人員掌握，對家屬及患者進(jìn)行宣教，不能自行調(diào)整氧流量或停止吸氧。加強巡視，定期檢測血氣分析，采集標(biāo)本時嚴(yán)防血液與空氣接觸。

3.7 藥物治療護(hù)理 要正確評估患者的服藥能力，選擇合理的給藥途徑，指導(dǎo)患者安全用藥，觀察藥物的不良反應(yīng)，詳細(xì)了解用藥史，建立完整的用藥記錄。在使用抗菌素前，所有患者均留取痰標(biāo)本作痰涂片、痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。采集痰標(biāo)本后再遵醫(yī)囑用藥，痰標(biāo)本檢查和藥敏試驗意義重大，必須嚴(yán)格按照標(biāo)本取樣要求留取痰標(biāo)本。護(hù)士在使用抗生素時，嚴(yán)格遵醫(yī)囑正確使用，對不同時間依賴型和濃度依賴性的抗菌素一定嚴(yán)格按時、按量用藥。

4 討論

老年性癡呆發(fā)生緩慢，在不知不覺中起病，呈持續(xù)進(jìn)行性智能衰退，晚期表現(xiàn)思維不連貫，不認(rèn)識親人，無判斷力，生活不能自理，總病程通常5～10年。肺部感染是晚期老年癡呆患者的主要死亡原因。因此，做好老年癡呆患者呼吸道和鼻胃管的護(hù)理，對于減少再發(fā)生肺部感染的機會，有一定的效果。

晚期老年癡呆患者不能有效消除氣道分泌物，患者咳嗽后仍能看到或聽到明顯分泌物存在于大中央氣道無法咳出。在沒有氣管導(dǎo)管或氣管切開的情況下，可采用鼻—氣管抽吸術(shù)，經(jīng)鼻道和咽插入鼻咽通氣管，吸出積聚在氣管的分泌物，維持氣道通暢。

加強氧療，幫助排痰，正確留取痰標(biāo)本，合理應(yīng)用抗菌藥物，加強基礎(chǔ)護(hù)理，盡早加用營養(yǎng)治療和支持治療，調(diào)節(jié)免疫功能，提高抗感染能力，同時，對老人多一些關(guān)心、體貼、安慰，對疾病的轉(zhuǎn)歸也極為重要。

［1］周素蘭.老年癡呆患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素及護(hù)理對策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5(4):248.

［2］盛樹力主編.老年癡呆的治療和護(hù)理［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:213.

［3］Chert JH，LambergJL，ChenYC，et al.Occurrence andtreatment of suspected pneumonia in long－term care residents dying with advanced dementia［J］.J Am Geriatr Soc，2006，4(2):290.

［4］王紀(jì)佐主編.神經(jīng)系統(tǒng)臨床診斷學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:47.

［5］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22:199.

［6］董春輝.臥床高齡鼻飼患者進(jìn)餐體位與吸入性肺炎的關(guān)系探討［J］.中華護(hù)理雜志，2007，36(1):21.

［7］夏曉萍主編.老年護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:86.

［8］陳灝珠主編.默克老年病手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:457.

［9］李月梅.老年性肺炎的臨床觀察與護(hù)理［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2005，19(3):79.