項(xiàng)穎卿 徐 萍

·護(hù)理教育·

高職護(hù)生見習(xí)教學(xué)方法的研究

項(xiàng)穎卿 徐 萍

護(hù)理臨床見習(xí)是在臨床專業(yè)課的課堂講授期間，使學(xué)生獲得課堂理論與實(shí)踐相結(jié)合的完整知識(shí)而進(jìn)行的臨床實(shí)踐驗(yàn)證的一種教學(xué)方式。學(xué)生通過在臨床接觸真實(shí)的病例或護(hù)理服務(wù)對(duì)象，親自評(píng)估和收集資料，然后結(jié)合臨床的治療和護(hù)理得出結(jié)論，加深和鞏固課堂理論知識(shí)。同時(shí)可以使學(xué)生獨(dú)立分析和解決問題的能力得到鍛煉和提高，為畢業(yè)實(shí)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。

1 見習(xí)教學(xué)方法改革的意義

目前國內(nèi)許多醫(yī)院對(duì)高職護(hù)生的臨床見習(xí)多采用“床旁示教”模式，亦稱順序性教學(xué)法。即臨床護(hù)理帶教教師根據(jù)見習(xí)教學(xué)大綱要求，首先對(duì)某一疾病從理論上講解，把課本知識(shí)予以復(fù)習(xí)，然后再結(jié)合具體患者采集病史，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，對(duì)查體操作或某些護(hù)理操作技術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示教，學(xué)生在一旁觀看。在有些情況下，患者的身體狀況不允許每個(gè)學(xué)生都進(jìn)行查體或護(hù)理操作，如前置胎盤孕婦或小兒先天性心臟病等，此種教學(xué)方式較為適合。但實(shí)踐證明此方法有較大的局限性，相對(duì)教條、古板，易使學(xué)生循規(guī)蹈矩，墨守陳規(guī)，不利于發(fā)散性思維的鍛煉培養(yǎng)，不能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，容易喪失學(xué)習(xí)興趣。為探索先進(jìn)、有效的教學(xué)方式方法，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際能力及創(chuàng)新思維能力，加強(qiáng)素質(zhì)教育，提高臨床見習(xí)質(zhì)量，自2006年以來，我院在參考其他高職院校的有效經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在護(hù)理見習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)中采用了幾種不同的教學(xué)方法，取得了一些教學(xué)體會(huì)，簡述如下。

2 幾種見習(xí)教改的探索與應(yīng)用

2.1 PBL教學(xué)法 PBL是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，圍繞問題，以塑造學(xué)生的獨(dú)立性，培養(yǎng)創(chuàng)新力、有效運(yùn)用知識(shí)解決問題的能力為教學(xué)目標(biāo)［1］。具體方法為:(1)提出問題。教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求，設(shè)計(jì)臨床見習(xí)方案，選擇病情病程合適的典型病例，如氣胸行胸腔閉式引流的患者、上消化道出血的患者等。提前3日將相關(guān)臨床資料交給學(xué)生，并提出4～5個(gè)問題，如:你還需要收集哪些資料?患者現(xiàn)存的及潛在的健康問題有哪些?針對(duì)患者的健康問題，你如何進(jìn)行護(hù)理?如何進(jìn)行健康宣教?同時(shí)，鼓勵(lì)每個(gè)學(xué)生自行提出2～3個(gè)新問題。(2)課前準(zhǔn)備。學(xué)生以小組為單位，根據(jù)上述的臨床資料和提出的問題，到圖書館上網(wǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，由學(xué)生自己去學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)，找出解決問題的答案，并做好討論發(fā)言的準(zhǔn)備。(3)組織討論。討論開始前各小組學(xué)生首先在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行病史采集和體格檢查，全面收集患者的健康史、身體狀況、心理及社會(huì)支持狀況等方面的資料。然后由教師組織學(xué)生討論，帶教老師先讓1名學(xué)生匯報(bào)患者的臨床資料，提出健康問題，制定護(hù)理措施，對(duì)課前所設(shè)計(jì)的問題進(jìn)行討論及解答，小組的其他成員進(jìn)行補(bǔ)充或糾正。不同觀點(diǎn)可以爭論，帶教老師不斷地進(jìn)行引導(dǎo)、啟發(fā)，對(duì)于學(xué)生分析不正確、不完整的地方給予指正和補(bǔ)充，并就學(xué)生爭論的焦點(diǎn)、疑難問題進(jìn)行點(diǎn)撥，重點(diǎn)講透，難點(diǎn)講清，幫助學(xué)生歸納總結(jié)，達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。在臨床見習(xí)教學(xué)過程中，通過采用PBL教學(xué)法，學(xué)生可以通過收集信息、分析病情及解決問題等思維過程來促進(jìn)學(xué)習(xí)者的認(rèn)知發(fā)展和自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)批判性思維與創(chuàng)造性思維能力，并能在自主學(xué)習(xí)和小組討論的過程中，能極大地激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，增強(qiáng)病例討論能力和表達(dá)溝通能力。同時(shí)，在教師與學(xué)生討論的整個(gè)過程中，對(duì)于學(xué)生的反饋信息和遇到的疑問，教師通過思考、查閱新知識(shí)，進(jìn)一步組織、歸納、總結(jié)，并結(jié)合事先設(shè)計(jì)的學(xué)習(xí)問題，從理論知識(shí)到臨床最新進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)的講解，以達(dá)到預(yù)期學(xué)習(xí)目標(biāo)，并對(duì)學(xué)生以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法過程實(shí)施和結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，有助于促進(jìn)教師不斷學(xué)習(xí)最新的知識(shí)，擴(kuò)大知識(shí)面及更新知識(shí)，有利于教師教學(xué)水平的提高。

2.2 合作學(xué)習(xí)法 合作學(xué)習(xí)是以教學(xué)目的為導(dǎo)向，以異質(zhì)小組為基本形式，以教學(xué)各動(dòng)態(tài)因素的互助合作作為動(dòng)力資源，以團(tuán)體成績?yōu)楠?jiǎng)勵(lì)的一種教學(xué)活動(dòng)和策略［2］。在小組活動(dòng)中，合作學(xué)習(xí)通常采用異質(zhì)小組，力求小組成員在性別、成績、能力、背景等方面具有一定的差異，使之具有一定的互補(bǔ)性。具體實(shí)施方法為:(1)合作設(shè)計(jì)。根據(jù)見習(xí)課的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容選擇典型病例，該病例需具備善于交流、中等病情、有1項(xiàng)以上陽性體征等特點(diǎn)。(2)集體講授。首先由帶教教師做理論小結(jié)，提問常見疾病的病因、臨床表現(xiàn)與護(hù)理要點(diǎn)。(3)學(xué)生分組。每小組負(fù)責(zé)1個(gè)病例，用10 min復(fù)習(xí)相關(guān)疾病知識(shí)。(4)小組合作活動(dòng)。采集病史，評(píng)估患者存在的護(hù)理問題。(5)討論指導(dǎo)。小組成員討論患者的護(hù)理問題、護(hù)理措施、健康教育計(jì)劃，教師監(jiān)督小組活動(dòng)并及時(shí)介入，必要時(shí)予以指導(dǎo)。合作學(xué)習(xí)是以團(tuán)體成績作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)小組成績達(dá)標(biāo)后，所有成員都能得到同樣的成績，同時(shí)小組中每個(gè)成員的成績也都影響著團(tuán)體的成績。我們的教學(xué)體會(huì)是，運(yùn)用合作學(xué)習(xí)法，以小組收集病史、組內(nèi)討論為主要形式，由學(xué)生完成發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，進(jìn)而解決問題等階段，融會(huì)貫通基礎(chǔ)和臨床的各科相關(guān)知識(shí)，護(hù)生因?yàn)楣餐鉀Q問題并獲得患者的贊揚(yáng)而增強(qiáng)了信心，護(hù)生與教師也可以隨時(shí)溝通并反饋教學(xué)效果。在實(shí)施合作學(xué)習(xí)教學(xué)法應(yīng)注意以下幾個(gè)問題:(1)合理進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì):選擇合適的病例，設(shè)定教學(xué)目標(biāo)，進(jìn)行小組設(shè)計(jì)，選擇活動(dòng)方式、評(píng)價(jià)方法等。(2)合理分組。嚴(yán)格遵循“組內(nèi)異質(zhì)、組間同質(zhì)”的原則。(3)合理分工。明確各成員在小組中的分工與角色，鼓勵(lì)護(hù)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，激發(fā)解決問題的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，訓(xùn)練護(hù)生養(yǎng)成解決問題的習(xí)慣;特別是學(xué)習(xí)有困難的護(hù)生可以得到同伴的及時(shí)幫助，在互助合作的情景中共同完成學(xué)習(xí)任務(wù)。(4)設(shè)置合理的問題。教師應(yīng)充分發(fā)揮護(hù)生的主體作用，指出見習(xí)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，調(diào)動(dòng)每名護(hù)生的積極性，指導(dǎo)護(hù)生從記憶中提取信息。(5)及時(shí)評(píng)價(jià)。應(yīng)該既對(duì)個(gè)體也對(duì)小組、既對(duì)學(xué)習(xí)效果也對(duì)教師的教學(xué)過程進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而促進(jìn)合作學(xué)習(xí)效率的提高。

2.3 專題式教學(xué)法 這種方法亦稱綜述性教學(xué)法。專題討論教學(xué)法是在教師的組織和引導(dǎo)下，以學(xué)生主動(dòng)自覺地討論、質(zhì)疑、辯析為主，使學(xué)生在加深理解、綜合應(yīng)用概念和規(guī)律的同時(shí)，提高綜合分析實(shí)際問題的能力，發(fā)展創(chuàng)造性思維的一種教學(xué)方法［3］。具體實(shí)施方法為:由教師給定1個(gè)專題學(xué)習(xí)范圍，由學(xué)生面對(duì)該專題組織需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，收集信息和相關(guān)知識(shí)，并運(yùn)用所學(xué)理論對(duì)信息進(jìn)行分析處理，得出解決問題的方案，最終形成學(xué)習(xí)匯報(bào)成果。學(xué)生要完成1個(gè)專題學(xué)習(xí)，則必須完成計(jì)劃—實(shí)踐參與—總結(jié)的過程。此種見習(xí)方式適合典型案例見習(xí)，與PBL教學(xué)法相結(jié)合，組織學(xué)生進(jìn)行專題探討。在見習(xí)過程中需要注意以下環(huán)節(jié):(1)專題式見習(xí)是一項(xiàng)具體學(xué)習(xí)任務(wù)，教師需在見習(xí)前對(duì)學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行分析，提出要求和評(píng)價(jià)方法，使學(xué)生明確學(xué)習(xí)內(nèi)容和目標(biāo)，從而制定出具體方法并進(jìn)行任務(wù)分配。(2)專題式見習(xí)對(duì)帶教老師要求較高，需要帶教老師花精力和時(shí)間復(fù)習(xí)本專題理論，準(zhǔn)備本專題資料和典型案例，并在見習(xí)過程中根據(jù)學(xué)生具體情況進(jìn)行引導(dǎo)。(3)需要利用有效的評(píng)價(jià)方法調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，鼓勵(lì)學(xué)生參與和配合，以保證專題研究的質(zhì)量，教師要及時(shí)發(fā)現(xiàn)不能主動(dòng)參與的學(xué)生和不能合作的情況，并適時(shí)干預(yù)。(4)成果匯報(bào)是專題見習(xí)課的重要環(huán)節(jié)，它對(duì)其他組學(xué)生是否能取得相同見習(xí)效果起著關(guān)鍵的作用，因此教師應(yīng)注意對(duì)學(xué)生作業(yè)質(zhì)量的把關(guān)，同時(shí)組織好匯報(bào)課，解答或補(bǔ)充學(xué)生的疑問或不足之處，做好思維方式的引導(dǎo)和理論知識(shí)的總結(jié)。

2.4 “循證”式教學(xué)方法 循證護(hù)理(evidence－based nursing，EBN)，又稱為實(shí)證護(hù)理或求證護(hù)理，是指將來自臨床專家的研究、患者的愿望和現(xiàn)存的研究資源整合成為最好的證據(jù)，最終作出護(hù)理決策［4］。按照循證護(hù)理的4個(gè)程序，即循證問題、循證支持、循證觀察和循證應(yīng)用［5］。例如，我們?cè)谝娏?xí)內(nèi)分泌科老年糖尿病患者護(hù)理這一內(nèi)容時(shí)，以糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理項(xiàng)目為例，講解實(shí)施以“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”，包括以下5個(gè)步驟:(1)尋找臨床實(shí)踐中的問題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化，例如內(nèi)分泌科住院患者的糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理。(2)根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證:通過查尋相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)尋找國內(nèi)外關(guān)于糖尿病足預(yù)防護(hù)理方面的文獻(xiàn)。(3)對(duì)科研實(shí)證的有效性和實(shí)用性進(jìn)行審慎評(píng)審。對(duì)所有相關(guān)的糖尿病足原因及預(yù)防護(hù)理研究系列文章進(jìn)行評(píng)審，推薦其中設(shè)計(jì)嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論。例如Reiber等研究發(fā)現(xiàn)，沒有接受過糖尿病教育的患者，其足部潰瘍導(dǎo)致截肢的發(fā)生率是接受者的3倍［6］。查閱文獻(xiàn)得知，穿鞋不當(dāng)是造成糖尿病足的主要原因［7］。對(duì)于出現(xiàn)下肢血管或神經(jīng)病變的患者，由于熱感覺、動(dòng)脈搏動(dòng)減退顯著，痛覺、振動(dòng)覺減退明顯，足部護(hù)理現(xiàn)狀差，對(duì)外界損傷的防御性差，更易損傷［8］。(4)將所獲得的實(shí)證與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，作出護(hù)理計(jì)劃:總結(jié)護(hù)理人員以往的糖尿病足預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，獲取該病房患者的流行病學(xué)特點(diǎn)方面的資料，尋找有關(guān)糖尿病足患者體驗(yàn)的定性研究，結(jié)合科研結(jié)論，制定護(hù)理計(jì)劃。如根據(jù)上述穿鞋不當(dāng)，足部護(hù)理現(xiàn)狀差是導(dǎo)致糖尿病足的原因，制定護(hù)理目標(biāo):通過對(duì)糖尿病患者實(shí)施健康教育，加強(qiáng)足部的護(hù)理，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。(5)實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并通過動(dòng)態(tài)評(píng)審的方法監(jiān)測(cè)效果:通過運(yùn)作性研究，監(jiān)測(cè)糖尿病足預(yù)防項(xiàng)目實(shí)施情況，如健康教育實(shí)施情況，正確護(hù)理足部和科學(xué)足部運(yùn)動(dòng)等。每次見習(xí)教學(xué)結(jié)束后，要求學(xué)生能分析一個(gè)臨床情境，上網(wǎng)查找與解決特定臨床問題最相關(guān)的文獻(xiàn);討論研究的優(yōu)勢(shì)和不足，并能科學(xué)地評(píng)價(jià)研究結(jié)果的有效性和恰當(dāng)性。

3 討論

綜上所述，我們?cè)诮虒W(xué)過程中通過靈活應(yīng)用見習(xí)帶教方法，取得了一定的成效，也發(fā)現(xiàn)了一些問題。例如我院的學(xué)生層次為高職護(hù)理，教學(xué)計(jì)劃中沒有設(shè)置護(hù)理研究和護(hù)理文獻(xiàn)檢索課程，學(xué)生對(duì)于查找文獻(xiàn)的能力尚不熟練，查找文獻(xiàn)的渠道不廣，有的甚至只知道用百度、搜狐等搜索引擎，提示我們今后在課程設(shè)置中要增加醫(yī)學(xué)信息檢索內(nèi)容或上計(jì)算機(jī)課時(shí)增加護(hù)理文獻(xiàn)檢索環(huán)節(jié)。學(xué)生在專題或小組合作教學(xué)過程中，尋找證據(jù)解決問題這一環(huán)節(jié)，大部分學(xué)生能積極主動(dòng)參與，也有少部分同學(xué)無所事事，準(zhǔn)備不足，會(huì)依賴小組其他成員或老師幫助尋找證據(jù)，一定程度上影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

護(hù)生的見習(xí)是護(hù)生將課堂知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)其解決實(shí)際問題能力的重要教學(xué)環(huán)節(jié)。保證見習(xí)質(zhì)量對(duì)于提高教學(xué)水平是極為重要的。從事臨床護(hù)理教學(xué)的教師及見習(xí)醫(yī)院的臨床護(hù)理人員有責(zé)任、有義務(wù)在做好本職工作的同時(shí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索新的教學(xué)方法，把護(hù)理知識(shí)和新技術(shù)介紹給學(xué)生，使學(xué)生了解新的學(xué)科知識(shí)，并加強(qiáng)學(xué)生利用科研方法、計(jì)算機(jī)應(yīng)用等基礎(chǔ)課程的教育，同時(shí)注重學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)，使學(xué)生走出校門后具備一定的循證實(shí)踐能力及進(jìn)一步學(xué)習(xí)的能力，這樣可以有效縮小教育與臨床之間的距離，而提高教育質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才。

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10.3969/j.issn.1672 －9676.2011.17.050

330098 江西藍(lán)天學(xué)院護(hù)理系

項(xiàng)穎卿:女，碩士，講師，主任

江西省高校省級(jí)教改立項(xiàng)項(xiàng)目(JXJG－09－19－14)

2010－09－25)

(本文編輯 曹素文)