陸素生 張遠萍 陳曉青

隨著社會人口老齡化的加劇，人們生活水平的提高，糖尿病已成為威脅人類健康的社會公共性問題，而糖尿病足壞疽是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一。氣性壞疽是厭氧菌感染的一種，是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴重急性感染，已知梭狀芽胞桿菌有多種，引起本病主要的有產(chǎn)氣莢膜桿菌、水腫桿菌和腐敗桿菌，其次為產(chǎn)芽胞桿菌和溶組織桿菌等，這類細菌在人畜糞便與周圍環(huán)境中(特別是泥土中)廣泛存在，故傷后污染此菌的機會很多，但發(fā)生感染者不多，因為這類細菌在人體內(nèi)生長繁殖需具備缺氧環(huán)境［1］。而糖尿病患者由于長期血糖控制不理想，病程中存在大血管和微血管并發(fā)癥，導致動脈硬化和供血不足，加之糖尿病患者機體免疫力低下，易發(fā)生感染，以上因素的存在，導致發(fā)生創(chuàng)傷性氣性壞疽時可能導致更高的致殘率和致死率［2］。主要臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、產(chǎn)氣、肌肉皮膚由紅腫到發(fā)黑以致壞死、惡臭，外毒素可引起嚴重的毒血癥，甚至危及生命。我院于2010年5月19日收治1例糖尿病足氣性壞疽患者，經(jīng)過醫(yī)護人員的精心救治，于2010年7月19日治愈出院，未發(fā)生院內(nèi)感染。

1 病例介紹

患者，男，58歲，因5年前出現(xiàn)多飲、多食、多尿、消瘦，血糖高，診斷為糖尿病，平素以“格列吡嗪、二甲雙胍”等藥物治療，血糖控制差，半月來右足破潰、惡臭，在當?shù)匦l(wèi)生院予以治療，效果不佳，于2010年5月19日擬“糖尿病、糖尿病足”收入院。入院時神志清楚，T 37.3 ℃，P 92 次/min，R 18 次/min，BP 140/80 mmHg，雙下肢凹陷性水腫，左足 I°，右足Ⅱ°，兩足皮溫升高，足背動脈搏動減弱，右足第三、四趾足底破潰，足背皮下積液，足弓內(nèi)側(cè)發(fā)黑、惡臭，入院后予以改善微循環(huán)、抗炎、降糖、清創(chuàng)換藥、加強血糖監(jiān)測等處理。血常規(guī)示:白細胞22.3×109/L;尿常規(guī)示尿糖+++;膿液培養(yǎng):糞腸球菌;血培養(yǎng):無細菌生長。5月21日在全麻下行右小腿中上段截肢術(shù)，術(shù)中見下肢血管均有血栓，部分血管內(nèi)見膿栓。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)予以補液、抗炎、降糖等治療。5月24日T 39.5℃，血培養(yǎng):無細菌生長;5月25日患者右下肢殘端皮膚肌肉呈燒焦狀，可觸及捻發(fā)感，診斷為氣性壞疽，進行隔離，同時通知相關科室做好隔離。給予高壓氧治療。26日在全麻下行右小腿截肢術(shù)后右大腿中段再截肢術(shù)，術(shù)中切口未縫合，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，予以補液、抗炎、降糖、吸氧、高壓氧等治療，每日清創(chuàng)。27日換藥中見肌肉血供差，呈熟肉狀。29日體溫、血糖降至正常，肌肉血供較好。31日傷口肉芽組織培養(yǎng):無細菌生長。6月5日在全麻下行殘端清創(chuàng)術(shù)，予以大跨度試行縫合。26日在全麻下行殘端修整術(shù)，縫合切口。7月19日傷口愈合良好，治愈出院。

2 消毒隔離，避免交叉感染

由于該病為接觸性傳播，要求相關科室做好消毒隔離，避免交叉感染。由護理部、感染科協(xié)調(diào)各相關科室，做好各科室間的銜接，責任到人，感染科全程指導、督查。

2.1 手術(shù)室管理 開設專用的手術(shù)間，手術(shù)人員相對固定，截下的肢體及組織用雙層醫(yī)用垃圾袋包扎后注明“氣性壞疽”字樣，污染的敷料、檢驗標本等均用雙層醫(yī)用垃圾袋包扎，外貼標簽注明“氣性壞疽”字樣，由醫(yī)院專門收取醫(yī)療廢物的人員收取，統(tǒng)一處理，予以焚燒，手術(shù)間每次用后消毒［3］。

2.2 供應室管理 手術(shù)及換藥所用的器械，必須先在手術(shù)室及病房用0.1% ～0.3%的愛爾施溶液浸泡1 h后用密封容器包裝注明“氣性壞疽”字樣，送供應室先高壓滅菌后再處理，并為該患者專用。

2.3 高壓氧艙管理 高壓氧對厭氧菌有明顯的抑制作用，可以促進肢體創(chuàng)面的愈合，促進毛細血管的生長及組織的修復，對提高生存質(zhì)量至關重要［4］。艙內(nèi)無法消毒滅菌，病人進艙前應將可能污染的區(qū)域包裹好，避免污染。必要時予消毒液擦拭。

2.4 病房管理 將患者安置在病區(qū)一端的單獨病房，配置專用的體溫表、血壓計、聽診器、末梢血糖儀、止血帶、彎盤、治療盤、輸液用物、銳器盒、快速手消毒液、醫(yī)用垃圾袋、浸泡消毒的專用器具等，負責患者的醫(yī)護人員相對固定，切實做好個人防護措施，限制探陪人員，各項操作有計劃的進行，換藥、更換被服時穿隔離衣、鞋套、戴手套、帽子，且所用物品均為一次性，只要進入該病房的物品均示為污染物，即使未用完也不再拿出。污染的所有一次性物品和廢棄物品如紗布、棉墊等均用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋密封包扎，注明“氣性壞疽”字樣，統(tǒng)一焚燒處理?；颊咚帽环榉乐菇徊娓腥?，亦用雙層垃圾袋包裝焚燒，可能時用一次性巾單。室內(nèi)地面及物品表面用0.1%愛爾施消毒液擦拭，每天2次，紫外線消毒每天2次。

3 圍手術(shù)期護理

3.1 術(shù)前心理護理 入院后患者由于環(huán)境陌生，疾病帶來的肢體疼痛，對手術(shù)的恐懼、焦慮，害怕手術(shù)有生命危險，擔心截肢后行動不便、自我形象的損害等心理問題都會對手術(shù)后恢復帶來影響。因此，首先要以真誠的態(tài)度安慰患者，與其建立良好的護患關系，關心患者，取得其信賴，告知截肢可以減輕疼痛，控制感染，提高生活質(zhì)量，延長生命［5］。向患者講述成功病例，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療及護理。同時告訴患者樂觀的情緒可提高機體免疫力，利于創(chuàng)面愈合，而精神緊張可使血糖波動。經(jīng)常與家屬溝通，耐心解釋病情，共同做好患者的心理護理［6］。

3.2 高熱的護理 患者因嚴重感染，體質(zhì)差，體溫高，應及時予以物理及藥物降溫，鼓勵患者多飲水，及時更換干凈的衣褲，保持床單元清潔、干燥、平整。密切觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血糖及尿量變化，補液、降糖、維持水電解質(zhì)平衡，給予靜脈營養(yǎng)治療、糖尿病飲食［7］。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 監(jiān)測生命體征 保持呼吸道通暢，術(shù)后吸氧，氧流量2～3 L/min，心電監(jiān)護、指脈氧監(jiān)測，補液、抗炎、降糖、支持治療等，監(jiān)測3餐前加睡前血糖，胰島素3餐前皮下注射。指導患者有效咳嗽、吹氣球以防肺部感染。

3.3.2 密切觀察傷口敷料情況 保持傷口引流通暢，抬高患肢殘端，減輕腫脹及出血，記錄引流液顏色及量，教會患者及家屬緊急情況下打止血帶環(huán)扎法，以防殘肢大出血。

3.3.3 基礎護理 保持床單元清潔、干燥、平整，預防壓瘡;被動按摩，及時予以止痛劑，促進患者舒適，保證患者充足的睡眠;提供各種方便，保證患者基本生活需要，同時預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.4 康復訓練 早期按摩患肢并進行肌肉收縮功能鍛煉，促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。根據(jù)截肢部位及患者的機體狀況進行相應的運動治療，如肌力及耐力訓練并根據(jù)患者的恢復情況循序漸進，教會患者先床上坐起，健側(cè)站立平衡及扶拐訓練，由于患者失去右腿，平衡功能差，指導其掌握鍛煉的方法，拄拐行走，循序漸進，避免造成意外傷害。

4 出院指導

指導患者及家屬了解糖尿病治療的“五駕馬車”，掌握低血糖的表現(xiàn)及處理方法，建立糖尿病患者聯(lián)系卡，定期監(jiān)測血糖，到內(nèi)分泌科復診，注意休息及安全防護，有情況隨時到醫(yī)院就診。

5 討論

隨著社會老齡化及人們生活水平的提高，糖尿病患者越來越多，由于患者未接受系統(tǒng)的糖尿病知識教育，基本知識缺乏，認識不足，血糖監(jiān)測不及時，血糖控制不理想，易造成微血管病變，影響視力及形成糖尿病足。由于知識缺乏，不重視，往往等到皮膚出現(xiàn)變黑、潰爛、傷口擴大才就診，導致截肢率、致殘率甚至死亡率升高。因此要加強糖尿病知識健康宣教，成立糖尿病之家，定期組織糖尿病患者進行活動，解釋其疑問，教會其監(jiān)測血糖、尿糖，正確使用胰島素及正規(guī)服用降糖藥，不得擅自停藥或增減藥量，學會糖尿病飲食處方，保持情緒穩(wěn)定，避免穿露趾的鞋，修剪趾甲不宜過多，鞋要寬松，襪子要透氣，保證下肢及足部的血液循環(huán)，每日溫水洗腳，避免皮膚損傷，出現(xiàn)異常及時到醫(yī)院就診［8］。同時要求護理人員不僅要有豐富的知識和經(jīng)驗，還要有耐心、細心和恒心，這樣才能做好護理工作。

［1］ 方麗萍，孫麗娟.氣性壞疽患者的臨床護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(7):215 －216.

［2］ 揚 艷，趙 剛，李蓬秋.糖尿病合并創(chuàng)傷性氣性壞疽的臨床特點及治療對策［J］.臨床內(nèi)科雜志，2009，26(3):166 －168.

［3］ 王瑞珍，袁秀蓉，陳忠蘭.25例地震致氣性壞疽傷員的救治與管理體會［J］.華西醫(yī)學，2009，24(1):187 －189.

［4］ 李開秀，譚 艷.高壓氧治療地震傷員氣性壞疽19例臨床療效觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(6):43 －44.

［5］ 黨麗萍，溫小飛，嚴曉慧.糖尿病足壞疽截肢患者的圍手術(shù)期護理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(4):67 －68.

［6］ 張 英.57例糖尿病足的護理干預與分析［J］.醫(yī)學臨床研究，2009，26(4):747 －748.

［7］ 齊素紅，董 梅，孫建霞.1例前臂骨折氣性壞疽行截肢術(shù)患兒的護理［J］.天津護理，2009，17(2):96 －97.

［8］ 李鳳茹.糖尿病足的護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(13):182－183.