姚 蕓

充血性心力衰竭是心血管疾病的重要死亡原因之一，五年生存率＜50%，也是心內(nèi)科常見的頑疾。目前，臨床治療主要以藥物為主，但即使采用最佳的藥物治療方案，仍不能改變相當(dāng)一部分患者心力衰竭進行性加重以及改善預(yù)后［1］，為了提高心力衰竭患者的生存率，改善生活質(zhì)量，拓寬治療途徑是當(dāng)今?？漆t(yī)師研究的重點。近年來，通過采用置入心臟三腔起搏器，使得左右心室同步化收縮，恢復(fù)室間隔的機械同步，而達到改善心功能，提高生活質(zhì)量，延長生存率的目的。心臟再同步化治療(CRT)還有拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，抗心律失常作用［2］。我科自2006年起，分別完成了8例心臟三腔起搏器的置入治療心力衰竭，取得了較好效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年5月～2009年4月對8例因心力衰竭而反復(fù)住院的患者行CRT治療，其中男5例，女3例。平均年齡(68.1±11.4)歲。其中缺血性心肌病3例，擴張性心肌病3例，高血壓心臟病2例。所有患者均符合CRT入選標(biāo)準(zhǔn):紐約心臟病協(xié)會心功能(NYHA)Ⅲ-Ⅳ級;心電圖示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，且QRS間期≥120 ms，竇性心律;心臟彩色組織多普勒超聲心動圖檢測左室舒張末期內(nèi)徑＞55 mm，左室射血分數(shù)≤35%。室壁均有不同程度不協(xié)調(diào)。8例患者心力衰竭病史＞2年，曾用多種抗心力衰竭藥物治療，心力衰竭仍反復(fù)發(fā)作。其中心功能(NYHA)分級:Ⅲ級2例，Ⅳ級6例。心電圖示QRS間期≥120 ms，竇性心律8例(其中1例術(shù)后房撲，電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律)。心臟彩色組織多普勒超聲心動圖提示所有患者均有不同程度的室壁運動不協(xié)調(diào)。8例患者在置入CRT后繼續(xù)應(yīng)用抗心力衰竭藥物，平均隨訪(10.1±8.9)個月。

1.2 方法

1.2.1 起搏器介紹 FRONTIERⅡ5596起搏器為右房起搏及雙心室同步起搏器，體積4.75 cm×4.85 cm ×0.5 cm，重量25 g，有3個插孔，分別連接心房和雙心室電極，心房電極置入右房，雙心室電極分別置入右室心尖部及心中靜脈遠端，同步起搏右室及左室。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因針局部麻醉，以seldinger’s法穿剌左鎖骨下靜脈，送入導(dǎo)引鋼絲;于左鎖骨下2 cm處行一長5 cm橫切口，分出5 cm×5 cm起搏器囊袋后，沿導(dǎo)引鋼絲送入7 F動脈鞘，延鞘送入射頻導(dǎo)管，證實冠狀竇靜脈存在、通暢，退出射頻導(dǎo)管置換8 F輸送器，送入熱稀釋漂浮導(dǎo)管，以球囊封堵冠狀竇，行冠狀竇心臟靜脈逆行造影，明確心中靜脈走行，延長鞘送左室電極至心中靜脈遠端;延其余2根鋼絲分別送入8 F撕開鞘，延鞘送入心室電極至右室心尖部(本組1例患者考慮心電圖多形性室早，短陣室速，同時結(jié)合其基礎(chǔ)疾病，考慮有發(fā)生室速，室顫風(fēng)險，選用螺旋除顫電極至右室流出道，以備將來病情需要時，置入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器);送右房電極至右心耳，測試相關(guān)參數(shù)在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)后，電極連接起搏器后，置入FRONTIERⅡ5596三腔起搏器于囊袋。心電監(jiān)護示:ⅤAT起搏，起搏器起搏及感知功能良好。逐層縫合皮下組織、皮膚，無菌包扎，順利結(jié)束手術(shù)。手術(shù)操作及測試嚴格按照相關(guān)指南進行，術(shù)后在心臟彩超協(xié)助下進行起搏器程控。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 實施心理行為干預(yù)可減低患者的焦慮程度［3］。心力衰竭患者由于病程長，反復(fù)住院，長期受疾病的折磨，患者多表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、多疑，而且頻繁住院的消費同樣昂貴，生活質(zhì)量下降，影響家人正常工作生活，所以應(yīng)用通俗易懂的語言向患者及家屬講解手術(shù)的目的、過程、注意事項及所安裝起搏器的型號、價位、使用壽命、術(shù)后的效果，說明手術(shù)的必要性，特別向患者及家屬說明CRT起搏治療心力衰竭的作用，幫助患者降低恐懼、焦慮程度，減輕思想負擔(dān)，取得積極配合，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 常規(guī)護理 術(shù)前1 d雙側(cè)頸胸部、腋下備皮，給予碘過敏試驗及抗菌藥物皮試;患者要保證充足的睡眠，必要時給予安定口服。術(shù)前更換手術(shù)衣，為防止手術(shù)過程中引起的惡心、嘔吐，術(shù)前禁食禁飲4 h。訓(xùn)練患者床上大小便。

2.1.3 術(shù)前應(yīng)用洋地黃類藥物、利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑等藥物糾正心力衰竭。做好常規(guī)化驗及輔助檢查，描記心電圖，復(fù)查心臟彩超，生命體征及尿量。停用抗凝劑和抗血小板聚集藥物至少5 d［4］，避免出血過多。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 常規(guī)護理 調(diào)節(jié)合適的室溫，協(xié)助患者去枕平臥于導(dǎo)管室床上，持續(xù)低流量氧氣吸入，這樣可改善心力衰竭患者長時間的去枕平臥位而引起的缺氧癥狀。連接心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測。建立靜脈通路。使除顫儀及搶救藥品、物品處于完好備用狀態(tài)。

2.2.2 心理護理 在導(dǎo)管室，護士應(yīng)多關(guān)心患者，做好進一步的解釋、安慰、鼓勵工作，以增加患者的信心，提高手術(shù)耐受力，積極配合手術(shù)。良好的心理行為干預(yù)可提高疼痛閾值起到鎮(zhèn)痛作用［3］。術(shù)中分離起搏囊袋，造影等重要環(huán)節(jié)時，給予適當(dāng)提醒，適時告知患者手術(shù)的過程，讓患者放心。

2.2.3 病情觀察 因CRT起搏器植入手術(shù)復(fù)雜，難度及風(fēng)險較大，手術(shù)時間較長，在手術(shù)過程中護士應(yīng)集中精力，嚴密觀察患者神志、面色、呼吸、血壓、血氧飽和度、尿量變化，注意觀察心電監(jiān)護，經(jīng)常詢問患者有無不適。保證輸液通暢。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 病情觀察 患者安返病房后，經(jīng)常巡視患者，傾聽主訴。切口處給予沙袋壓迫10 h，觀察敷料是否固定、有無滲血，如出血多，要及時向醫(yī)師匯報，及時更換敷料;切口疼痛時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥口服。密切觀察心電監(jiān)護，注意起搏及感知功能是否正常。測量體溫、心率、心律、血壓并記錄。觀察記錄尿量，監(jiān)測24 h出入量。

2.3.2 患肢制動 術(shù)后患者絕對臥床休息48～72 h，取平臥位。由于心室導(dǎo)管電極末端位于肌小梁內(nèi)及冠狀靜脈內(nèi)，結(jié)合血流動力學(xué)分析及金屬重力和克服血流浮力的影響，患者嚴禁右側(cè)臥位，防止電極脫位［5］。同時左上肢制動24 h，防止電極脫位，因為心力衰竭患者心臟擴大，心內(nèi)膜面光滑，肌小梁纖細，電極容易移位。觀察左上肢血運狀況，測量左橈動脈及左指腹動脈搏動情況。術(shù)側(cè)肢體7 d之內(nèi)限制活動，以免上肢大幅度活動牽動導(dǎo)管發(fā)生移位，影響起搏器功能而增加痛苦。術(shù)后1 d可指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)上肢行握拳、活動手指運動;第2 d可輕微活動術(shù)側(cè)上肢，但不能用力擺動、負重。之后每日活動量可慢慢遞增以免造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉酸痛增加患者的不適感。1周后分次拆線后應(yīng)告知患者慢慢活動術(shù)側(cè)上肢，可高舉過頭，以摸到對側(cè)耳垂為宜。剛開始活動時，會感到切口局部疼痛，逐步練習(xí)后疼痛可消失。

2.3.3 防止感染 術(shù)后每日測量體溫4次，共3 d，觀察有無發(fā)熱。術(shù)后切口每日無菌換藥，觀察切口局部情況，是否有皮膚發(fā)紅、腫痛，分泌物;保持切口清潔干燥，避免用手搔抓，如有癢感時可用碘伏棉簽輕輕擦拭。常規(guī)靜脈應(yīng)用抗菌藥物1周，術(shù)后第8 d后切口愈合分次拆線。本組8例患者均無切口感染發(fā)生。

2.3.4 飲食、生活護理 術(shù)畢后可以正常進食，給予高蛋白、高維生素、粗纖維、低鹽低脂易消化、清淡的食物，以增強機體抵抗力和促進切口愈合。保持大便通暢，指導(dǎo)并協(xié)助患者床上大小便，精神放松，為其創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，如清除病室內(nèi)異性家屬，幫助患者遮擋身體，家屬共同參與等。本組8例患者均無尿潴留及便秘發(fā)生。

2.4 出院指導(dǎo)

2.4.1 適當(dāng)鍛煉 術(shù)后3個月內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢劇烈活動和搬重物，以防電極移位和囊袋出血(通常需要3個月的時間電極周圍的瘢痕組織才能形成)，每天根據(jù)身體情況適當(dāng)運動，如散步等。

2.4.2 生活規(guī)律 囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持規(guī)律的睡眠和穩(wěn)定的情緒，避免過度勞累;預(yù)防上呼吸道感染;遠離強磁電場，用手提電話最好放在手術(shù)對側(cè);遵醫(yī)囑定時定量服藥，不可隨意減量或停藥。定時監(jiān)測體重及尿量，注意心力衰竭癥狀表現(xiàn)。保持術(shù)區(qū)局部皮膚清潔，衣著寬松，減少局部磨擦。

2.4.3 定期隨訪 出院1個月后到我科起搏器門診復(fù)診，隨身攜帶起搏器隨訪卡，以后每3、6個月及每年復(fù)診1次，如有不適隨時就診。

3 結(jié)果

(1)起搏器程控測定各電生理參數(shù)，8例患者的電極閾值、感知、阻抗值均滿意。(2)本組8例患者全部成功接受了CRT。1例術(shù)后為房撲，應(yīng)用胺碘酮治療、調(diào)節(jié)心室起搏，最終通過50 J電復(fù)律后房撲轉(zhuǎn)為竇性心律，電復(fù)律后雙心室、心房的感知及起搏功能均正常。(3)隨訪期間8例患者的心功能都有不同程度的改善，心功能提高至少一級，活動耐力增加，生活質(zhì)量改善。心臟彩色組織多普勒超聲心動圖顯示左室射血分數(shù)提高，左室舒張末期內(nèi)徑、QRS波時限減少，二尖瓣返流減少，提示左室心功能有改善。(4)終點事件評估:1例患者于置入13個月后，心力衰竭再次加重且發(fā)作室速、室顫，經(jīng)搶救無效后死亡。

4 討論

充血性心力衰竭(CHF)是不同原因所致的多種心臟病發(fā)展的終末階段，器質(zhì)性心臟病的CHF發(fā)病率為1% ～10%，5年死亡率高達50%以上。目前雖然有關(guān)CHF發(fā)病機制和治療學(xué)的研究取得了重要進展，但CHF的發(fā)病率和死亡率仍居高不下。頑固性心力衰竭是常見而又難治的疾病，雖然藥物治療在不斷發(fā)展，但此類患者反復(fù)多次住院，十分痛苦，生活質(zhì)量差，同時也給家人帶來經(jīng)濟精神負擔(dān)，而且病死率一直居高不下。雙心室同步起搏—CRT為目前改善心功能，降低死亡率，改善生活質(zhì)量，頑固性心力衰竭提供了一個藥物療效不佳的新的有效的治療手段的非藥物治療方法之一。CRT可通過雙室起搏來實現(xiàn)心室運動再同步化，許多心力衰竭患者已從中獲益，CRT術(shù)后患者左心功能明顯改善，二尖瓣返流減少，左室重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)，從而使患者生活質(zhì)量大大提高。本組8例患者在醫(yī)護通力協(xié)作下，手術(shù)成功，未發(fā)生任何并發(fā)癥，病情好轉(zhuǎn)出院。分別隨訪證明患者左心功能明顯改善，二尖瓣返流減少，心力衰竭得到有效控制;同時患者精神、飲食、睡眠等生活質(zhì)量發(fā)生了根本的改變。其中1例患者術(shù)后13個月時心力衰竭反復(fù)再次加重且發(fā)作室速、室顫，經(jīng)搶救無效后死亡。

健康的生活方式，CRT治療和藥物治療三者聯(lián)合可使心力衰竭得到有效控制，從而使患者的生活質(zhì)量大大提高。

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