黃海燕

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活水平發(fā)生迅速的變化，受飲食結(jié)構(gòu)和生活模式變化的影響，肥胖人群有增加的趨勢。孕婦肥胖極易合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等疾病，可增加胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)兒及巨大兒的風(fēng)險，其中，巨大兒分娩時易出現(xiàn)宮縮乏力、難產(chǎn)、產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血，并增加剖宮產(chǎn)率。如何減少肥胖孕產(chǎn)婦孕期的危險，使患者安全渡過圍生期，是值得關(guān)注與探討的問題。我院于2008年3月～2010年5月共收治重度肥胖孕婦97例，經(jīng)過精心護理，取得較好結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院在門診進行常規(guī)產(chǎn)前檢查并住院分娩的單胎重度肥胖初產(chǎn)婦97例作為研究對象，孕婦平均年齡(26.1±2.4)歲，均符合WHO 2000年亞太地區(qū)成人所制定的超重和肥胖標準［11］。其中19例為孕期體重指數(shù)增加者。孕婦于孕16～20周開始常規(guī)產(chǎn)檢，24周前每3～4周檢查1次，孕34周前每2周檢查1次，孕34周后每周檢查1次，有特殊情況酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)。同時，向孕婦進行健康營養(yǎng)教育，孕婦每次產(chǎn)檢時，測量體重、計算體重指數(shù)，非產(chǎn)檢周要求孕婦相對固定時間自測體重并記錄在體重記錄卡上。所有孕婦均無心、肝、腎、糖尿病或原發(fā)性高血壓病等內(nèi)科合并癥，根據(jù)孕婦身高、基礎(chǔ)體重或孕20周前體重計算出孕前體重指數(shù)(BMI)孕前BMI=孕前體重(kg)/身高的平方(m2)。

1.2 重度肥胖孕婦妊娠結(jié)局

本組97例重度肥胖孕婦合并妊娠高血壓疾病者22例，占23%，合并妊娠期糖尿病者24例，占25%，既合并妊娠期高血壓病和妊娠期糖尿病者9例，占9%，合并睡眠呼吸暫停綜合征者12例，占12%。66例行剖宮產(chǎn)終止妊娠，占68.04%，其中23例在孕32～37周行剖宮產(chǎn)終止妊娠，占23.71%，死胎1例;31例經(jīng)陰道分娩，占31.96%。新生兒平均體重3 750 g，死胎1例，無1例孕產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)后巨大兒29例。胎兒宮內(nèi)窘迫28例，新生兒窒息14例，產(chǎn)后出血30例。

2 護理

2.1 妊娠期護理

對BMI≥28的孕婦進行健康教育，向孕婦及家屬宣傳肥胖對孕婦及胎兒產(chǎn)生的嚴重危害，囑孕婦定期產(chǎn)檢，監(jiān)測體重指數(shù)，推薦孕婦根據(jù)膳食中營養(yǎng)素供給量和蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物占能量的百分比，制定每日食譜。限制孕期體重增加在10～15 kg。建議孕婦根據(jù)體重指數(shù)調(diào)整飲食，鼓勵孕婦多活動，盡可能參加一些有益的日?；顒?，如散步和輕體力家務(wù)勞動，增加能量消耗。觀察有無高血壓、水腫、蛋白尿，及早發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病。定期監(jiān)測空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白，篩查妊娠期糖尿病，同時注意低血糖反應(yīng)。由于肥胖者上呼吸道軟組織及脂肪組織過度堆積而引起上呼吸道通氣功能障礙;另外，由于胸腹部脂肪過量沉積，呼吸時胸廓運動受限，肺體積明顯減少可產(chǎn)生肥胖性肺換氣不足，尤其在仰臥位時表現(xiàn)最為突出，導(dǎo)致了睡眠時重度低氧血癥的發(fā)生［3］，加重胎兒缺氧的發(fā)生，導(dǎo)致新生兒窒息、死胎的發(fā)生。加強產(chǎn)前監(jiān)護，及時了解胎兒、胎盤情況，及早發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，及時迅速配合醫(yī)師終止妊娠，防止胎死宮內(nèi)。我院每周舉辦孕婦學(xué)習(xí)班，講解分娩的相關(guān)知識，尤其是傳授拉瑪澤呼吸減痛分娩法。

2.2 分娩期護理

肥胖孕婦分娩多選擇剖宮產(chǎn)，其原因是:(1)肥胖孕婦妊娠合并癥多較正常孕婦多，如妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、心功能不全等。(2)體重指數(shù)高的孕婦子宮膨隆明顯，第二產(chǎn)程時用腹壓不當，產(chǎn)程進展緩慢，易引起子宮收縮乏力。(3)體重指數(shù)高的孕婦巨大兒發(fā)生率高于正常體重的孕婦，易造成頭盆不稱，難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷等，分娩并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒病死率明顯增加。然而，肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，如:出現(xiàn)切口脂肪液化、產(chǎn)褥期感染、出血量多，故需根據(jù)患者各項指標綜合評價，選擇正確的分娩方式。

肥胖孕婦經(jīng)陰道分娩宜采取半臥位，半臥位可減輕肥胖對呼吸系統(tǒng)的影響，同時，亦可減少仰臥位低血壓的發(fā)生。體位改變時需注意避免損傷髖關(guān)節(jié)及軟骨。對于準備陰道分娩的孕婦，應(yīng)加強動態(tài)觀察和持續(xù)的母兒監(jiān)護。一則觀察產(chǎn)程進展、破膜情況和羊水顏色變化，進行陰道檢查時，需兩名護士配合推開會陰區(qū)的脂肪組織，以便動態(tài)觀察產(chǎn)程進展;二則加強胎心監(jiān)測，防止發(fā)生胎兒窘迫，以便及時處理，宮口開全后指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣，必要時進行會陰側(cè)切，以縮短第二產(chǎn)程。

導(dǎo)樂陪伴分娩是指由一個有生育經(jīng)驗的婦女，在產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后給產(chǎn)婦以持續(xù)的生理上、心理上及情感上的支持，陪伴整個分娩過程，使其順利完成分娩。我院已實行一對一全程導(dǎo)樂助產(chǎn)，產(chǎn)婦有規(guī)律子宮收縮子宮口開3 cm時即開始，由1名有經(jīng)驗助產(chǎn)士全程陪同，并由該助產(chǎn)士上臺接生，直至產(chǎn)后2 h將產(chǎn)婦送回病房休息。助產(chǎn)士要詳細詢問病史和體格檢查，對待產(chǎn)婦生理及心理狀況做出評估，而后進行有針對性宣教、指導(dǎo)及情感支持。講解分娩過程、宮縮陣痛的性質(zhì)、規(guī)律及不同心理因素對分娩過程的消極與積極影響，使待產(chǎn)婦能正確認識分娩過程，正確對待分娩陣痛。同時幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)程中能最大限度地發(fā)揮其自身的力量，來完成分娩過程。要持續(xù)地給產(chǎn)婦以支持鼓勵，分娩期間教孕婦如何運用拉馬澤呼吸減痛分娩法，增加產(chǎn)婦分娩信心，同時加強心理護理。助產(chǎn)士應(yīng)讓孕婦在第一產(chǎn)程盡可能放松，自由活動，自由體位，照常進食，觀察宮縮的間歇和持續(xù)時間及強度，鼓勵孕婦宮縮間歇期進易消化食物，每小時排尿1次。在第二產(chǎn)程指導(dǎo)孕婦屏氣，多鼓勵，給予適量的水和易消化食物。盡量縮短產(chǎn)程，降低新生兒窒息率，減少產(chǎn)后出血。如產(chǎn)婦陣痛強烈，大喊大叫時，在排除不協(xié)調(diào)宮縮或?qū)m縮過強或相對頭盆不稱后，指導(dǎo)產(chǎn)婦放松哈氣和深吸氣慢換氣法，以減輕疼痛。

2.3 新生兒護理

重度肥胖的孕婦易造成早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息等諸多不良結(jié)局。故需根據(jù)新生兒出生時Apgar評分、羊水渾濁程度和胎齡評分等情況，采取相應(yīng)的護理措施，持續(xù)密切地觀察生命體征、反射、肌張力、膚色、大小便、哭聲等，必要時做心電圖、心電監(jiān)測和無創(chuàng)氧飽和度測定等;適時給予低流量氧氣吸入;動態(tài)監(jiān)測血糖及恰當舒適地保暖工作等，所有這些及時到位的護理，明顯降低了圍生兒的死亡率。

2.4 產(chǎn)后護理

2.4.1 陰道分娩產(chǎn)婦的術(shù)后護理 陰道分娩的重度肥胖孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率高，出血量較多，其原因有如下三方面，第一，由于胎兒巨大，使孕婦子宮過度膨大，子宮肌纖維過度拉長，導(dǎo)致產(chǎn)后子宮縮復(fù)障礙。第二，肥胖孕婦產(chǎn)程較長，引起繼發(fā)性宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血量明顯增多。第三，巨大兒經(jīng)陰道分娩導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷，甚至嚴重挫傷的概率增加，亦是產(chǎn)后出血的重要原因［4］。分娩時應(yīng)加強第三產(chǎn)程的觀察及處理，胎兒娩出后應(yīng)立即靜脈注射催產(chǎn)素加強子宮收縮，牽拉臍帶，促進胎盤娩出，準確記錄出血量。產(chǎn)后應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的生命體征及全身情況，按摩宮底，每30 min 1次，4 h內(nèi)不少于8次，觀察子宮復(fù)舊情況，注意陰道出血量及顏色。

2.4.2 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后護理 行剖宮產(chǎn)的肥胖產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)給予仰臥體位，另外由于肥胖產(chǎn)婦產(chǎn)后易出現(xiàn)缺氧，因此需持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測血氧飽和度。手術(shù)后止痛藥物盡量應(yīng)用非甾體鎮(zhèn)痛藥物，避免應(yīng)用阿片類藥物對呼吸系統(tǒng)的抑制作用。剖宮產(chǎn)的肥胖孕婦，下腹部橫切口脂肪液化是剖宮產(chǎn)常見的并發(fā)癥，其原因是皮下脂肪較厚，術(shù)后出現(xiàn)腹內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如腹脹、腸道積氣、排便困難、腸梗阻等，可引起局部切口過大，損傷脂肪組織，造成局部脂肪滲出，影響切口愈合。術(shù)后使用加壓腹帶，減少切口張力，降低感染。指導(dǎo)患者嘔吐或咳嗽時，用雙手保護腹壁，減少張力，減輕疼痛，保護切口。對于切口裂開者，以鹽水紗布敷蓋每天換藥1次，待創(chuàng)面長出新鮮肉芽組織后，采用蝶形膠布固定或Ⅱ期縫合。建議產(chǎn)婦早期下床活動，保持排便通暢，避免腸梗阻的發(fā)生。

3 結(jié)論

孕婦肥胖和巨大兒的增多已成為醫(yī)務(wù)工作者重點關(guān)注的問題，通過回顧性的總結(jié)重度肥胖孕婦的護理經(jīng)驗，指導(dǎo)孕婦合理、科學(xué)地飲食，適當鍛煉，加強對肥胖高危孕婦的監(jiān)護，顯著減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，這不僅加深了專科理論知識的掌握，而且拓寬護理人員的思路，為患者提供更全面、更完整的護理，保證母嬰安康。

［1］ 李 洋，傅 華.肥胖的重新定義和處理［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，13(4):161 －162.

［2］ 沈艷輝，李 竹.孕前體重孕期體重與新生兒出生體重的關(guān)系［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2000，3(2):77 －79.

［3］ 李永霞，董昭興，鐘 紅，等.不同肥胖程度和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的研究［J］.中國醫(yī)師雜志，2006，8(6):817 －818.

［4］ 史德煥，安豐玲，楊海燕.巨大兒對母嬰的預(yù)后影響及對策［J］.護理學(xué)雜志，2006，21(24):39 －40.