刁連娣 陳義珊 黃珠群 王妙珍

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多見于股骨頸骨折的老年人，股骨頸骨折已成為常見病、多發(fā)病之一。隨著我國社會(huì)人群老齡化，人們生活水平的提高，健康觀念的轉(zhuǎn)變，為了追求更高的生活質(zhì)量，越來越多的患者愿意接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，我院于2002年1月～2010年1月共行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)82例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者82例，男50例，女32例。年齡70～105歲。發(fā)病原因:行走摔倒40例，車禍致傷25例，重物砸傷7例，高處墜落6例，股骨頭無菌性壞死4例。全部病例均行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查，部分行CT檢查。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)伴有高血壓病史18例，冠心病史10例，糖尿病史6例，老年慢性支氣管炎8例。術(shù)前行股骨髁上牽引25例，下肢皮套牽引30例。經(jīng)過系統(tǒng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定。82例患者均采用全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，術(shù)后無并發(fā)關(guān)節(jié)脫位及下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后給予多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)1～3 d。平均住院天數(shù)21.45 d。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu):髖部疼痛癥狀消失，能正常生活，X光片示假體安放位置良好，無松動(dòng)脫位;良:髖部疼痛癥狀輕微或偶有微痛，不影響活動(dòng)，X光片示假體安放位置良好，無松動(dòng)脫位;差:髖部疼痛癥狀無改善，X光片示假體安放位置松動(dòng)脫位，需進(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

全部病例出院后隨訪3～18個(gè)月，按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)估:恢復(fù)效果優(yōu)43例，良39例，優(yōu)良率100%。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前全面評(píng)估患者

因手術(shù)創(chuàng)面大，出血較多，手術(shù)對(duì)象均為老年人，故術(shù)前應(yīng)做好全面檢查，仔細(xì)了解病史，評(píng)估患者有無糖尿病、心腦血管疾患，下肢深靜脈狀況、全身營養(yǎng)以及髖關(guān)節(jié)周圍皮膚等情況。針對(duì)評(píng)估的結(jié)果，找出主要護(hù)理診斷，盡早做好患者可預(yù)見并發(fā)癥的預(yù)防和治療，確保手術(shù)的順利實(shí)施。

3.2 心理護(hù)理

高齡患者常合并高血壓、冠心病等心肺疾病，由于對(duì)手術(shù)恐懼和焦慮可引起血壓升高及誘發(fā)冠心病的發(fā)作，影響循環(huán)系統(tǒng)，使患者處于不良的反應(yīng)狀態(tài)，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，故術(shù)前耐心對(duì)患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)前后的注意事項(xiàng)、手術(shù)的大致過程和安全性、并發(fā)癥的預(yù)防、人工關(guān)節(jié)的質(zhì)量與長期穩(wěn)固性及科室的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平等［1］，并介紹已行關(guān)節(jié)置換患者的治療效果和隨防結(jié)果，以解除其恐懼心理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣［2］，確信手術(shù)的預(yù)期結(jié)果，使其在手術(shù)康復(fù)過程中的心理處于接受治療、配合護(hù)理的最佳狀態(tài)。

3.3 對(duì)癥護(hù)理

3.3.1 防止關(guān)節(jié)脫位 (1)向患者說明預(yù)防脫位的重要性，使之從思想上提高認(rèn)識(shí)，主動(dòng)配合。(2)患肢予外展中立位擺放，足尖向上，軟枕墊高患肢，沙袋固定在兩旁，兩腿間放置軟枕，防止患肢內(nèi)旋、內(nèi)收。(3)協(xié)助患者翻身時(shí)，讓患者夾住腿間的軟枕翻身，翻身后保持髖關(guān)節(jié)與下肢同一水平，忌內(nèi)收。(4)為患者移動(dòng)體位時(shí)，必須用中單將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起，放置便盆時(shí)，從健側(cè)放入。(5)告知患者勿做以下動(dòng)作:抬腿＞90°，坐低于45 cm的椅子，或側(cè)臥患肢。

3.3.2 預(yù)防下肢深靜脈栓塞(DⅤT)DⅤT發(fā)生高峰在術(shù)后1～3 d，40歲以上患者是DⅤT發(fā)生的高危人群［3］。預(yù)防:(1)術(shù)后軟枕墊高患肢20°～30°，促進(jìn)靜脈回流。(2)早期鼓勵(lì)患者積極活動(dòng)，進(jìn)行股四頭肌收縮、小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，以促進(jìn)腿部靜脈竇內(nèi)的血液回流。(3)定期更換體位，保持引流通暢。(4)觀察患肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張和壓痛等癥狀，警惕下肢靜脈血栓的發(fā)生。(5)預(yù)防性抗凝治療。(6)注意血管內(nèi)膜的保護(hù)，忌行患肢靜脈輸液和輸血，忌做患肢熱敷，不宜點(diǎn)滴大量高滲液。(7)患肢穿彈力襪及周期性行充氣加壓褲套。

3.3.3 切口護(hù)理 術(shù)后切口感染將影響手術(shù)的成敗，所以應(yīng)做好如下預(yù)防措施。(1)保持室內(nèi)空氣流暢、潔凈，減少探視人員。(2)術(shù)后切口放置引流管行持續(xù)負(fù)壓引流，保持引流管的通暢，正確記錄引流液的量、色、質(zhì)。更換負(fù)壓引流器時(shí)必須用止血鉗夾住引流管，以防止引流液逆流，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，保持切口敷料干燥、清潔。(3)注意術(shù)后的體溫變化，如體溫呈雙峰象，持續(xù)數(shù)天不退，應(yīng)考慮有感染的可能。要配合醫(yī)師積極應(yīng)用抗菌藥物治療，同時(shí)按高熱有關(guān)護(hù)理常規(guī)護(hù)理患者直至體溫保持在正常水平。(4)補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，多食膠原蛋白豐富的食物，促進(jìn)切口愈合。

3.3.4 血循環(huán)的觀察 細(xì)心觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及有無腫脹、靜脈曲張、皮膚肌力增大等情況，認(rèn)真聽取患者的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，如是否有靜脈血栓形成。除患肢外，同時(shí)觀察呼吸及意識(shí)情況，以防止栓子隨血液循環(huán)進(jìn)入肺和腦，引起肺栓塞和腦栓塞。

3.3.5 預(yù)防壓瘡 臥氣墊床，每2 h防壓瘡護(hù)理1次，按摩受壓部位，促進(jìn)血循環(huán)，床鋪保持清潔、平整，尤其要保持骶尾部的清潔干燥。大便時(shí)盡量不使用便器，可用一次性尿片代替。

3.3.6 預(yù)防肺部、泌尿系感染 術(shù)后早期因患者不能完全側(cè)位翻身，故行翻身拍背較困難。指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，做咳嗽動(dòng)作。每天可定時(shí)將床頭抬高20°～30°，以促進(jìn)呼吸循環(huán)，減少墜積性肺炎的發(fā)生。做好會(huì)陰護(hù)理，留置導(dǎo)尿管的患者保持導(dǎo)尿管的通暢，定時(shí)夾閉尿管以訓(xùn)練膀胱功能，督促患者多飲水。

3.4 飲食護(hù)理

因患者年齡大、食欲不振和消耗大，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，故飲食上以低脂、高熱量、高蛋白、高維生素之軟食品為主，多飲水，禁食高膽固醇食物，戒煙、酒。飲食調(diào)護(hù)是促進(jìn)骨折愈合的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)根據(jù)骨折的不同時(shí)期給予相應(yīng)的指導(dǎo)。一般術(shù)后當(dāng)天不喝牛奶、豆?jié){，以防腸脹氣。術(shù)前血糖已控制至正常范圍的患者，術(shù)后1周內(nèi)宜進(jìn)食清淡可口、易消化吸收的食物［4］，如米粥、面條、藕粉等，以保持大小便通暢。術(shù)后2周內(nèi)可給予清補(bǔ)飲食，如田七田雞湯、田七瘦肉湯、魚片湯，忌辛辣刺激濕熱食物及酸辣、燥熱、肥膩食物，以免引起腹瀉;后期宜選擇滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨之品，如杜仲豬骨湯、水魚湯、冬蟲草燉雞、肝臟、豆制品等以促進(jìn)骨折愈合。

3.5 體位護(hù)理

手術(shù)后1 d內(nèi)應(yīng)平臥，髖、膝關(guān)節(jié)可微屈位(膝下放一薄枕)，足尖向上，雙下肢外展位，雙下肢之間放置海綿三角墊。手術(shù)1 d以后，可取半臥位，但床頭抬高不宜超過30°，以避免髖關(guān)節(jié)向后脫位。手術(shù)后1周，可取床頭抬高45°～60°的臥位，但不宜超過90°。手術(shù)后2周內(nèi)，以平臥為主，禁止側(cè)臥位。手術(shù)后2周后，允許向健側(cè)側(cè)臥，但雙下肢之間應(yīng)放置枕頭，保持患肢外展位(患肢內(nèi)收易發(fā)生脫位)。手術(shù)2～3個(gè)月后，允許向患側(cè)臥位。

3.6 功能鍛煉

在進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)時(shí)，要向患者講明功能鍛煉的目的、方法、原則及重要性，使其主動(dòng)配合治療。功能鍛煉的原則:盡早開始、先易后難、循序漸進(jìn)、堅(jiān)持不懈。待麻醉作用消失、神志清醒后即可指導(dǎo)患者深呼吸、上肢外展、擴(kuò)胸、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈足部運(yùn)動(dòng)，同時(shí)髕骨被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作保持5 s，并進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)。術(shù)后第3 d，開始CPM機(jī)進(jìn)行屈伸膝、髖關(guān)節(jié)，2次/d，每次30 min，從 30°起逐日增加，不超過90°。后1周練習(xí)半坐臥位，2周后坐床邊，練習(xí)髖關(guān)節(jié)的屈伸。術(shù)后3周漸離床活動(dòng)，扶拐杖走。鍛煉時(shí)注意保護(hù)患者，防止跌倒。避免伸髖外旋位或屈髖內(nèi)旋位，以防髖關(guān)節(jié)脫位;避免翹二郎腿或兩下肢交叉。勿彎腰屈髖撿拾物品。如要撿物，建議患髖保持伸直位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)和對(duì)側(cè)髖、膝同時(shí)屈曲位撿物。減輕或控制體重增加。盡量減少每天上下樓梯的頻率和上下樓的層高，建議每上樓2～3層，即稍站立片刻休息，而且上下樓梯宜使用手杖。

3.7 出院指導(dǎo)

(1)繼續(xù)使用助行工具至術(shù)后3個(gè)月，不做劇烈活動(dòng)，上樓梯時(shí)，健肢先行，下樓梯時(shí)，患肢先行;術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不盤腿，不要坐沙發(fā)或矮凳子，不側(cè)臥或健側(cè)臥，禁止坐矮凳或沙發(fā)，不盤腿，不交叉雙腿［5］;不彎腰拾東西，髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90°，為避免假體脫位可在雙膝之間放枕頭保護(hù)。(2)注意合理飲食，保證豐富的營養(yǎng)以促進(jìn)骨的愈合。(3)注意心理健康，保持心情舒暢，精神愉快。(4)向患者及家屬宣傳必要的衛(wèi)生知識(shí)，增強(qiáng)患者的自我防護(hù)知識(shí)，因年老體弱腿腳無力防止再損傷。宜選用帶扶手、高度適宜的高靠背硬椅，不坐低軟沙發(fā)，不翹二郎腿。隨訪安排:術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月各隨訪1次，以后每半年隨訪1次，能及早發(fā)現(xiàn)人工關(guān)節(jié)松動(dòng)等不良傾向，便于保持人工關(guān)節(jié)的良好功能。如遇不適(患肢腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限)，隨時(shí)就診。以后如需要任何手術(shù)，即便是小手術(shù)(如拔牙、裝牙或?qū)虻?，均必須告訴您的主治醫(yī)師，自己裝有人工關(guān)節(jié)。

4 體會(huì)

全髖關(guān)節(jié)置換目的是切除病灶，消除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)與原有的功能。通過圍手術(shù)期精心護(hù)理，使患者提高了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，重視自我功能恢復(fù)，做到正確功能鍛煉，有效鍛煉。使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者能夠更好地進(jìn)行自我保健。通過對(duì)患者的心理、飲食、功能鍛煉等方面護(hù)理，積極預(yù)防各種并發(fā)癥，盡早恢復(fù)肢體功能和全身機(jī)能，提高了患者晚年的生活質(zhì)量。

［1］ 張林南.全髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，11(12A):1763-1764.

［2］ 襲紅霞.全髖關(guān)節(jié)置換的康復(fù)護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，11(8B):封三.

［3］ 孫曉潔.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的中醫(yī)護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(28):3666-3667.

［4］ 張永玲，劉淑珍.護(hù)理經(jīng)絡(luò)在人工全髖關(guān)節(jié)置換康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(6B):1154-1155.

［5］ 秦廣珍.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)102例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(2):109-110.