黃明壽 黃春萍 陳郁梅 陳健兒

近年來隨著生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的變化，糖尿病的發(fā)病率逐年升高，而合并肺結(jié)核在臨床工作中越來越常見。兩者相互影響，給臨床診斷和治療帶來一定困難。本文將我科肺結(jié)核合并糖尿病患者56例的診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2007年7月至2010年10月收治的肺結(jié)核合并糖尿病患者56例，其中男42例，女14例;年齡38～85歲，平均61歲;≤50歲患者15例(26.8%)，＞50歲患者41例(73.2%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型

1.2.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)建議采用的1999年WHO正式頒布的糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L;②空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L;③OGTT試驗(yàn)中，2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L?？崭怪?～14 h內(nèi)無任何熱量攝入;任意時(shí)間指1 d內(nèi)任何時(shí)間，與上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量無關(guān);OGTT指以75 g無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如為含1分子水的葡萄糖則為82.5 g)。

1.2.2 結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)臨床癥狀、結(jié)合胸部X線表現(xiàn)及痰結(jié)核菌檢查，其中痰結(jié)核菌檢查是確診的主要依據(jù)。分類與分型:按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)1999年修訂的5類結(jié)核分類法與分型標(biāo)準(zhǔn)，痰菌涂片在2次以上者判為陽(yáng)性。

1.3 治療方法 抗結(jié)核治療:初治患者以利福平(R)、異煙肼(H)為主，合理選用鏈霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁胺(E)4種藥物聯(lián)合化療，方案3HRZS(E)/6-12HRE不固定化療，療程9個(gè)月以上。部分復(fù)治患者參照既往用藥史，選擇原用之有效或以前未用過的藥物，抗癆方案適當(dāng)延長(zhǎng)。少部分耐藥者選用氧氟沙星片、力克肺疾片、丙硫異煙胺片、利福噴汀膠囊等藥物，療程至少1.5年。

糖尿病治療:采用糖尿病飲食配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)治療，少數(shù)患者應(yīng)用降糖藥，多數(shù)患者住院期間用胰島素治療。治療過程中注意復(fù)查血糖，并及時(shí)調(diào)整胰島素用量。

1.4 療效判斷 觀察患者臨床癥狀的改善。所有患者在治療中定期復(fù)查胸部X線片、痰菌，并監(jiān)測(cè)血糖、肝腎功能、血常規(guī)等，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 患者的臨床表現(xiàn)呈多樣化，主要表現(xiàn): (1)結(jié)核病癥狀:咳嗽、咳痰51例，咯血18例，胸悶氣促21例，胸痛8例，發(fā)熱19例，盜汗15例，乏力42例。(2)糖尿病癥狀:三多(多飲、多食、多尿)征13例，視物模糊5例。入院時(shí)FPG為7.2～23.5 mmol/L，其中FPG＞11.1 mmol/L 27例;餐后2 h血糖9.1～29.3 mmol/L、糖化血紅蛋白(HbA1C)＞8%8例。(3)非特異性癥狀:營(yíng)養(yǎng)不良26例，消瘦26例，水腫10例，腰痛1例。(4)無明顯癥狀:2例患者無明顯臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。

2.2 診斷結(jié)果 56例患者均為繼發(fā)型肺結(jié)核。肺部病變表現(xiàn)為干酪浸潤(rùn)灶 45例(80.4%)，病灶有空洞形成 28例(50.0%)，病灶范圍多于2個(gè)肺野47例(83.8%)，血行播散型肺結(jié)核8例。結(jié)核性胸膜炎形成8例，6例單側(cè)中量胸腔積液，2例雙側(cè)胸腔積液并兩上肺浸潤(rùn)型病灶，合并腰椎結(jié)核1例、結(jié)核性腦膜炎1例。初治50例(89.3%)，復(fù)治6例(10.7%)，痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性26例(46.4%)。所有患者均符合1999年WHO對(duì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型，且均為2型糖尿病。其中13例患者具有典型“三多一少”癥狀。56例患者中先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后再發(fā)現(xiàn)糖尿病21例(37.5%)，先發(fā)現(xiàn)糖尿病后再發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核30例(53.6%)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核與糖尿病5例(8.9%)。

2.3 治療效果 整個(gè)治療過程中，血糖被控制在理想水平(FBG＜7.8 mmol/L)的48例患者中，肺結(jié)核病灶吸收好轉(zhuǎn)42例(87.5%)，空洞縮小或閉合15例(53.6%)。痰結(jié)核菌3個(gè)月有17例轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率65.4%。

而血糖控制不理想的8例患者中，僅有2例病灶吸收好轉(zhuǎn)，痰結(jié)核菌3個(gè)月僅有1例轉(zhuǎn)陰，1例患者1月內(nèi)死于結(jié)核播散并發(fā)結(jié)核性腦膜炎，2例患者3年內(nèi)再次復(fù)發(fā)。

3 討論

目前，我國(guó)肺結(jié)核疫情下降緩慢，甚至有增長(zhǎng)趨勢(shì)［1］。近年來隨著人民生活水平的不斷提高，生活方式與飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，糖尿病的發(fā)病率逐年升高，其中2型糖尿病成為糖尿病劇增的主要類型［2］。肺結(jié)核和糖尿病均多見于中老年人，兩者合并存在變得越來越常見［3］。

3.1 肺結(jié)核合并糖尿病的臨床特點(diǎn) 從本組臨床資料分析，肺結(jié)核合并糖尿病的臨床表現(xiàn)呈多樣化，主要特點(diǎn):(1)多見于中老年人。(2)多數(shù)患者為浸潤(rùn)型肺結(jié)核，主要表現(xiàn)為干酪浸潤(rùn)病灶(80.4%)。(3)結(jié)核癥狀較重，50.0%患者出現(xiàn)空洞，83.8%患者的病灶范圍多于2個(gè)肺野，并出現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核、胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎，甚至合并腰椎結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。與單純肺結(jié)核比較，有病變廣泛、滲出、干酪病灶多、空洞多、痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性比例高、病灶播散多的特點(diǎn)。(4)血糖不易控制。(5)復(fù)治患者較多。(6)只有少數(shù)患者是同時(shí)發(fā)現(xiàn)存在肺結(jié)核和糖尿病，而大部分患者是一先一后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核或糖尿病，其中臨床上以糖尿病先于肺結(jié)核為主(53.6%)，說明糖尿病對(duì)肺結(jié)核的影響可能更為重要。

究其原因，肺結(jié)核合并糖尿病會(huì)造成兩者相互促進(jìn)、相互影響［4］。(1)糖尿病促進(jìn)肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展，如血糖控制不好會(huì)影響肺結(jié)核的治療效果。其原因在于糖尿病患者體內(nèi)三大代謝紊亂，其中脂肪代謝障礙導(dǎo)致三酰甘油、游離脂肪酸增加，其代謝產(chǎn)物為結(jié)核桿菌的繁殖提供了良好的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境;蛋白質(zhì)代謝障礙導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝快于合成代謝，免疫球蛋白及補(bǔ)體等生產(chǎn)減少，免疫功能減退，結(jié)核桿菌入侵后容易在體內(nèi)迅速生長(zhǎng)繁殖;同時(shí)由于謝紊亂，導(dǎo)致呼吸道黏膜上皮完整性受損及纖毛運(yùn)動(dòng)能力明顯減退，清除異物、細(xì)菌和病毒能力減弱，使結(jié)核桿菌容易停留在呼吸道內(nèi)，增加患結(jié)核病的機(jī)會(huì)。(2)肺結(jié)核主要影響糖尿病患者的糖代謝，影響血糖的控制。其中發(fā)熱、結(jié)核中毒癥狀可導(dǎo)致患者胰腺功能調(diào)節(jié)障礙，胰島素受體功能降低，抑制胰島分解，促進(jìn)隱性糖尿病轉(zhuǎn)化為顯性糖尿病，出現(xiàn)糖尿?。?］，胰島損害的程度與結(jié)核病損害的程度成正比。某些抗結(jié)核藥物如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等對(duì)糖代謝或降糖藥有一定影響，可引起肝、腎功能損害，加重糖代謝紊亂［6］。臨床上我們發(fā)現(xiàn)只有少數(shù)患者是同時(shí)出現(xiàn)肺結(jié)核和糖尿病，而更多的患者是一先一后出現(xiàn)肺結(jié)核或糖尿病，這表明兩者有一個(gè)相互影響的過程。臨床上以糖尿病先于肺結(jié)核為主(53.6%)，而先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后發(fā)現(xiàn)糖尿病只占37.5%，說明糖尿病對(duì)肺結(jié)核的影響可能更為重要。

3.2 肺結(jié)核合并糖尿病的診斷體會(huì) 本病的診斷并不困難，關(guān)鍵是兩病并發(fā)時(shí)的早期診斷，提高對(duì)兩病并存的認(rèn)識(shí)，避免漏診、誤診［7，8］。我們發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核合并糖尿病時(shí)，多表現(xiàn)為浸潤(rùn)型肺結(jié)核，與單純肺結(jié)核比較，有病變廣泛、滲出、干酪病灶多、空洞多、痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性比例高、病灶播散多的特點(diǎn)，同時(shí)起病急、發(fā)展快，復(fù)發(fā)的可能性大，因此，對(duì)于浸潤(rùn)型肺結(jié)核、標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療效果不佳的肺結(jié)核病患者，應(yīng)警惕并發(fā)糖尿病的可能，在肺結(jié)核患者中須常規(guī)復(fù)查尿糖、血糖。

而對(duì)于已經(jīng)診斷糖尿病的患者，如出現(xiàn)呼吸道癥狀或結(jié)核中毒癥狀，體重減輕明顯，或血糖控制穩(wěn)定后在無其他因素影響下卻又突然出現(xiàn)血糖的較大波動(dòng)時(shí)，都應(yīng)警惕肺結(jié)核的發(fā)生，應(yīng)常規(guī)行PPD皮試、胸部X線檢查，反復(fù)查痰找抗酸桿菌等檢查。本組資料先發(fā)現(xiàn)糖尿病后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核有30例患者(53.6%)，主要是因?yàn)榛颊卟粔蛑匾曁悄虿≈委熁蚪?jīng)濟(jì)原因未正規(guī)治療，造成長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不好而促進(jìn)肺結(jié)核的發(fā)生。

3.3 肺結(jié)核合并糖尿病的治療體會(huì) 筆者體會(huì)肺結(jié)核合并糖尿病的治療關(guān)鍵取決于控制血糖，將空腹血糖維持在8.0 mmol/L以下時(shí)，抗結(jié)核藥物才能發(fā)揮良好效果。本組資料中血糖被控制在理想水平的48例患者中，87.5%患者肺結(jié)核病灶吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小或閉合15例(53.6%)，而血糖控制不理想8例患者中，除2例病灶吸收好轉(zhuǎn)外，其他患者治療效果均不好。如何控制血糖，多數(shù)患者首選胰島素，為減少胰島素用量和低血糖反應(yīng)減少對(duì)心血管危險(xiǎn)因素，可將胰島素與二甲雙胍聯(lián)合使用，原因在于抗結(jié)核藥對(duì)口服降糖藥療效有一定影響，單用口服降糖藥療效較差，僅用于少數(shù)病程短、癥狀輕、血糖輕度升高的患者。而對(duì)肺結(jié)核的治療，仍然遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，筆者采用3HRZS(E)/6-12HRE不固定化療方案，療程通常需9個(gè)月以上，同時(shí)長(zhǎng)期進(jìn)行糖尿病控制的治療，在血糖控制穩(wěn)定良好的情況下，大部分患者抗結(jié)核治療收到較好療效。因糖尿病常并發(fā)眼部病變而乙胺丁醇可引起視神經(jīng)炎、視力模糊，對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者盡量少用乙胺丁醇［9］。

總之，肺結(jié)核與糖尿病兩病共存時(shí)，可互相影響、互為因果，應(yīng)提高對(duì)兩病共存的認(rèn)識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)診斷，積極控制好血糖是治療肺結(jié)核合并糖尿病的關(guān)鍵。

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