路延平 張 孟增 陳威

大咯血是內(nèi)科急危重癥之一，病情兇險(xiǎn)，在短時(shí)間內(nèi)足以危及患者生命，因此要求止血措施在最短時(shí)間內(nèi)、以最小的創(chuàng)傷見效。而內(nèi)科保守治療大咯血效果差，病死率高。我科在2003至2009年應(yīng)用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療38例大咯血患者，取得了較好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本 組38例中，男27例，女11例;年齡25～74歲，平均年齡52歲。38例大咯血患者共接受36次總計(jì)51支支氣管動(dòng)脈栓塞治療。其中支氣管擴(kuò)張23例，肺結(jié)核9例，肺癌5例，支氣管-肺動(dòng)靜脈瘺1例。所有病例均為急性發(fā)作的大咳血經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效后行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。

1.2 方法 采 用 S eldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，置導(dǎo)管頭于支氣管動(dòng)脈開口，使用非離子型對(duì)比劑行DSA造影檢查，觀察有無(wú)出血的直接征象(造影劑外溢)或間接征象(支氣管動(dòng)脈增粗、迂曲、擴(kuò)張、分支增多或病灶區(qū)血管分布紊亂成團(tuán)狀、網(wǎng)狀)。如無(wú)明顯出血征象，則進(jìn)一步尋找肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等其他相關(guān)動(dòng)脈有無(wú)異常。確定為出血?jiǎng)用}且未發(fā)現(xiàn)與肋間動(dòng)脈或脊髓動(dòng)脈共干后，注入明膠海綿顆粒(1 mm×1 mm)或聚乙烯醇(PVA)顆粒(直徑500～700 μm)。若發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}與肋間動(dòng)脈或脊髓動(dòng)脈共干，則采用微導(dǎo)管超選入出血?jiǎng)用}后再行栓塞。伴有支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)靜脈瘺時(shí)，則使用微彈簧圈行供血支氣管動(dòng)脈栓塞。術(shù)后予垂體后葉素12～24 U稀釋后靜脈維持滴注，并給予止血、消炎等治療。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨 床治愈:術(shù)后造影出血病變分支不顯影或?qū)Ρ葎┩庖缯飨笙?，活?dòng)性咯血經(jīng)栓塞后即刻停止或3～5 d內(nèi)漸止。有效:術(shù)后造影出血病變分支不顯影或?qū)Ρ葎┩庖缯飨笙?，活?dòng)性咯血3～5 d內(nèi)漸止或偶有少量血痰，但總咯血量＜20 ml，隨訪偶有咯血，每次總咯血量＜50 ml，年咯血量較前減少90%以上，工作和生活基本不受影響。無(wú)效:術(shù)后造影仍見對(duì)比劑外溢，臨床咯血未見減少。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn) 本組38例患者，僅5例造影表現(xiàn)為造影劑外溢，提示有活動(dòng)性出血，顯示率為13.2%;另外33例造影表現(xiàn)提示病變區(qū)的血管異常:支氣管動(dòng)脈迂曲、擴(kuò)張，病灶區(qū)血管分布紊亂成團(tuán)狀、網(wǎng)狀，顯示率為86.8%。其中3例支氣管動(dòng)脈起源異常(2例鎖骨下動(dòng)脈及1例肋間動(dòng)脈)，2例支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干，1例右支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈共干，1例支氣管-肺動(dòng)靜脈瘺。

2.2 栓塞治療情況 共栓塞51支靶血管，1次栓塞36例患者，術(shù)后即刻止血，隨訪12個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。行2次栓塞2例患者，其中1例患者止血6 h后再次大咯血，重新造影發(fā)現(xiàn):病灶除支氣管動(dòng)脈供血外，尚有胸廓內(nèi)動(dòng)脈及對(duì)側(cè)支氣管動(dòng)脈參與供血，再次栓塞后治愈，隨訪12個(gè)月未復(fù)發(fā);另1例患者行2次栓塞后5 d復(fù)發(fā)大咯血，行外科手術(shù)切除。1例支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)靜脈瘺患者采用彈簧圈栓塞，術(shù)后即刻止血。本組栓塞治愈率 78.9%(30/38)，有效率 18.4%(7/38)。

3 討論

咯血多由支氣管動(dòng)脈破裂引起，其主要原因?yàn)椴∽冎苯忧址钙茐难鼙趯?dǎo)致破裂或支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間存在分流，因而破裂出血。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血經(jīng)過二十多年不斷完善，已被證實(shí)對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的反復(fù)咯血，是一種有效的救治手段［1－3］，Yoon 等［4］報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血近期療效達(dá)73%～98%，可以起到立竿見影的效果。本組栓塞治愈率78.9%，有效率18.4%。

急性大咯血的靶血管除支氣管動(dòng)脈外，部分鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等也參與其中［5，6］，對(duì)于病變供血?jiǎng)用}充分尋找避免遺漏及術(shù)前靶血管的準(zhǔn)確定位是栓塞治療成功的關(guān)鍵。本組1例患者為胸廓內(nèi)動(dòng)脈及對(duì)側(cè)支氣管動(dòng)脈供血而漏栓，經(jīng)再次造影發(fā)現(xiàn)后再次栓塞而治愈。

血管造影大咳血的直接征象是造影劑外溢，間接征象是病變供血?jiǎng)用}迂曲擴(kuò)張、分支血管增多呈網(wǎng)狀、叢狀分布等。本組病例僅有5例血管造影提示有活動(dòng)性出血，占13.2%;另33例血管造影僅提示病變區(qū)供血?jiǎng)用}血管異常征象，占86.8%。與文獻(xiàn)報(bào)道相比，直接征象顯示率偏低［7］。分析可能為血管造影的同時(shí)仍應(yīng)用靜脈止血藥物的原因。

支氣管動(dòng)脈的栓塞劑可選擇明膠海綿、PVA顆粒、彈簧鋼圈、IBCA、藥物微囊等。國(guó)內(nèi)多以明膠海綿為主要栓塞劑，但明膠海綿是短期栓塞劑，容易吸收。PVA顆粒屬永久性栓塞劑，國(guó)外報(bào)道多采用直徑300～500 μm的PVA顆粒，認(rèn)為其具有不易吸收、注射方便可降低復(fù)發(fā)率的優(yōu)點(diǎn)［8］。而聯(lián)合應(yīng)用明膠海綿顆粒和PVA顆粒栓塞對(duì)降低復(fù)發(fā)率更有幫助［9］;首先用PVA顆粒將末梢動(dòng)脈永久閉塞降低病變區(qū)及其周圍側(cè)枝形成機(jī)會(huì)，對(duì)近端較大的血管支用明膠海綿栓塞，雙重栓塞使得末梢血管和主干血管同時(shí)栓塞，異常血管不易再通和形成側(cè)枝循環(huán)，即使明膠海綿體內(nèi)吸收后栓塞血管再通，出血量也較前明顯減少。本組病例行2次栓塞的2例患者，其中1例是開展支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的初期治療，應(yīng)用明膠海綿進(jìn)行栓塞治療后仍有出血，最終采取手術(shù)治療。但應(yīng)用 PVA顆粒進(jìn)行栓塞，首先必須避開脊髓動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等共干血管，實(shí)現(xiàn)超選，否則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組僅1例伴有支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)靜脈瘺患者，使用微彈簧圈行供血支氣管動(dòng)脈栓塞，術(shù)后即刻止血。

咯血?jiǎng)用}栓塞的并發(fā)癥多數(shù)較輕，部分患者在栓塞治療后，可能有短暫性發(fā)熱、胸悶、肋間疼痛、胸骨后燒灼感，吞咽困難等癥狀，是由于肋間動(dòng)脈及縱隔血管缺血所致，一般可在側(cè)枝循環(huán)建立后自行緩解，不需特殊處理。脊髓損傷造成的截癱和異位栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率在0.4% ～1.5%。它可能與栓塞劑的選擇、誤栓，脊髓動(dòng)脈由肋間動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈發(fā)出或相交通等因素有關(guān)［10，11］，采用同軸微導(dǎo)管超選擇插管和術(shù)中輕柔操作，避免用力推注造影劑和栓塞材料可降低其發(fā)生率。本組發(fā)現(xiàn)3例支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈或脊髓動(dòng)脈共干，采用微導(dǎo)管超選擇性栓塞后，均未發(fā)生截癱、異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例多為不同程度的胸悶、胸痛，輕者不需處置;重者經(jīng)對(duì)癥處置后，癥狀逐漸緩解消失。

綜上所述，支氣管動(dòng)脈栓塞止血效果確切，具有微創(chuàng)、安全、止血快等優(yōu)點(diǎn)，可作為臨床首選的治療方法。

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