張文坡 王 文犀 張 松林 郭立剛

2007至2009年我科采用德國博醫(yī)來公司Brain LAB神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下應(yīng)用一次性顱內(nèi)血腫穿刺治療高血壓病腦出血23例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者中，男13例，女10例;年齡28～72歲，平均年齡51.6歲;高血壓病史3～35年。出血部位:基底節(jié)出血11例，腦葉出血12例。出血量25～60 ml。入院時(shí)格格斯哥昏迷評分(GCS)6～14分，均有不同程度的肢體偏癱，肌力0～Ⅳ級。所有患者術(shù)前均行頭顱CT薄層掃描或MR掃描。

1.2 手術(shù)器械 北京萬特福公司YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針;德國博醫(yī)來公司Brain LAB神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。

1.3 治療方法 (1)所有患者術(shù)前行薄層 CT掃描(層厚3 mm)，通過磁盤將數(shù)據(jù)傳輸?shù)接?jì)劃工作站，由電腦完成三維圖像重建，并依此標(biāo)定出血灶;計(jì)劃完成后，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移到ZIP盤;(2)局麻加監(jiān)護(hù)下用頭架固定頭部，啟動(dòng)導(dǎo)航工作站并將ZIP盤數(shù)據(jù)輸入，安裝參考球架，調(diào)整紅外線攝像機(jī)機(jī)臂，用導(dǎo)航棒完成注冊;(3)導(dǎo)航定位設(shè)計(jì)穿刺路徑和血腫穿刺碎吸:根據(jù)導(dǎo)航定位綜合考慮穿刺點(diǎn)到血腫中心距離并考慮與周圍血管的關(guān)系等設(shè)計(jì)最佳路徑，頭皮消毒后，將一次性顱內(nèi)血腫穿刺針進(jìn)行注冊后，在電鉆動(dòng)力驅(qū)動(dòng)和導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測下將穿刺針?biāo)腿胙[中心，退出針芯后將側(cè)孔連接注射器緩慢抽吸，如無新鮮血液抽出可注入尿激酶2萬U閉管2 h后開放。以后注射尿激酶2次/d，每次2萬U，閉管2 h開放，每次注射前抽吸血腫，術(shù)后控制血壓，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。根據(jù)引流血腫量決定術(shù)后何時(shí)復(fù)查頭顱CT，一般術(shù)后3 d復(fù)查頭顱CT，血腫基本引流干凈可拔出穿刺針。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3個(gè)月隨訪，功能恢復(fù)采用日常生活能力(ADL)評級作為療效判斷指標(biāo):Ⅰ級:完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級:部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級:需人幫助，扶拐可走;Ⅳ級:臥床，但保持意識;Ⅴ級:植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

Ⅰ級3 例占13.0%，Ⅱ級5 例占21.7%，Ⅲ級8 例占34.8%，Ⅳ級4例占17.4%，Ⅴ級2 例占8.7%，死亡1例，占4.3%。

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)外科常見的急危重癥之一，病死率及致殘率較高，給家庭及社會造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以及時(shí)、正確的治療非常關(guān)鍵。高血壓腦出血的外科治療有傳統(tǒng)大骨瓣開顱、小骨窗開顱及血腫穿刺抽吸等治療方法［1］，常規(guī)開顱對正常腦組織牽拉重、損傷大，術(shù)后患者反應(yīng)重、恢復(fù)慢、病死率高［2］。所以開顱手術(shù)適用于血腫巨大，且有明顯顱高壓者。小骨窗開顱同樣存在術(shù)中對腦組織的牽拉損傷［3］。近年來神經(jīng)導(dǎo)航在神經(jīng)外科的應(yīng)用日趨廣泛，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是把神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)、立體定向技術(shù)及顯微外科技術(shù)通過計(jì)算機(jī)結(jié)合起來，從而對顱內(nèi)病灶進(jìn)行精確的三維空間定位，并能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤指示靶點(diǎn)的一種技術(shù)，神經(jīng)導(dǎo)航下微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血將手術(shù)創(chuàng)傷降低到了最低程度，從而減少了手術(shù)并發(fā)癥［4］。認(rèn)為此方法有以下優(yōu)點(diǎn):(1)利用導(dǎo)航工作站可以設(shè)計(jì)最佳穿刺點(diǎn)，避開功能區(qū)及血管豐富區(qū)，最大限度降低對腦組織的損傷，血腫穿刺針直接到達(dá)血腫中心。(2)因?qū)Ш较麓┐提樜恢煤?，所以血腫清除率高，患者無再出血，亦無神經(jīng)功能損害加重。(3)縮短了患者住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用。

在本組患者的治療過程中我們體會到:(1)患者:出血量25～60 ml，血腫位于殼核、尾狀核、腦葉、丘腦者。年齡無明顯指征，只要無重要臟器功能障礙，能耐受手術(shù)即可。對血腫量大或出現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓增高腦疝者，則需行開顱手術(shù)清除血腫及外減壓。(2)手術(shù)時(shí)間一般選擇在發(fā)病后6～12 h，因發(fā)病早期患者血壓不穩(wěn)定，加上過多搬動(dòng)增加再出血幾率。研究認(rèn)為神經(jīng)元受壓超過12 h損傷就不可逆轉(zhuǎn)［5］，所以要在12 h內(nèi)解除血腫壓迫，以最大限度恢復(fù)神經(jīng)功能。(3)采用局麻足以滿足手術(shù)要求，有些躁動(dòng)患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，較之全麻對患者整體影響更小。(4)操作過程中穿刺、抽吸、沖洗動(dòng)作要輕柔，首次抽吸血腫量在60%左右即可，這樣既達(dá)到減壓目的又可減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。(5)術(shù)后最好有心電監(jiān)測及顱內(nèi)壓監(jiān)測系統(tǒng)，以便了解患者血壓及顱內(nèi)壓情況，指導(dǎo)術(shù)后治療。

1 吳承遠(yuǎn)，劉玉光主編.臨床神經(jīng)外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.525-539.

2 劉宗惠，李十月，田增民，等.立體定向治療高血壓腦出血.中華神經(jīng)外科雜志，1994，10:159.

3 劉建生，郭銀海，樊斌，等.小骨窗治療高血壓腦出血的體會.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1995，21:76.

4 陳平，史志東，周克城，等.鉆孔引流治療早期高血壓腦出血的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)選擇.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2005，10:309-310.

5 太田富雄主編.腦神經(jīng)外科學(xué).第9版.京都:日本金芳堂出版社，2004.395-771.