趙敬肖 李蘭鳳 李軍霞 劉學(xué)英 魏艷蘇

多重耐藥菌(multiple resistant bacteria，MDR)是指有多重耐藥性的病原菌，近年來已成為醫(yī)院感染重要的病原菌。ICU是醫(yī)院易感人群和感染因素較集中的場所，因?yàn)镮CU收治各種危重患兒，其免疫功能低下，氣管插管、氣管切開、各種穿刺等創(chuàng)傷性醫(yī)療操作多，因而其院內(nèi)感染率比普通病房高5～10倍［1］。有報(bào)道:重癥監(jiān)護(hù)(ICU)患者中50%的死亡患者與院內(nèi)感染有關(guān)［2］。筆者對(duì)本院ICU2009年1月至2010年12月收治并有完整微生物資料的45例院內(nèi)感染患兒的病原菌及其耐藥性進(jìn)行了調(diào)查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒45例，男29例，女16例;年齡3個(gè)月～8歲，平均年齡(5±3)歲;住院14～184 d，平均住院時(shí)間(76± 30)d。其中27例有侵襲性操作。入選條件:入住ICU 3 d以上，患兒發(fā)熱38℃以上，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于正常，痰液、血液、尿液、深靜脈導(dǎo)管或引流液之一的病原菌培養(yǎng)陽性，且該菌對(duì)三類以上抗生素耐藥者。

1.2 方法 標(biāo)本采集:患者口腔清潔漱口后，取深部痰液于無菌瓶送檢，昏迷患兒取氣管插管抽吸分泌物送檢;采集靜脈血為血標(biāo)本入血培養(yǎng)管;用無菌注射器從留置導(dǎo)尿管中獲取尿液標(biāo)本;深靜脈導(dǎo)管置于培養(yǎng)瓶內(nèi);引流液直接注入培養(yǎng)基。

2 護(hù)理措施

2.1 加強(qiáng)多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測、報(bào)告制度 對(duì)多重耐藥菌感染患兒或定植高?；純阂M(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)正確采集有關(guān)病原學(xué)標(biāo)本及時(shí)送檢，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患兒和定植患兒;加強(qiáng)“危急值”管理登記制度;多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)。主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等;感控部門依據(jù)檢驗(yàn)科出具的多重耐藥菌監(jiān)測報(bào)告及時(shí)到科室督導(dǎo)接觸隔離措施的落實(shí)。

2.2 合理使用抗菌藥物 根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)構(gòu)和經(jīng)驗(yàn)治療效果選用抗菌藥物，一旦確定病原菌及其藥敏結(jié)果，應(yīng)立即進(jìn)行針對(duì)性治療，治療過程中需要密切監(jiān)測患兒抗菌藥物不良反應(yīng)。為了杜絕或減少多重耐藥性的發(fā)生，必須建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的使用權(quán)限，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師嚴(yán)格審核處方，確保用藥安全和患兒得到合理的救治。要求臨床微生物實(shí)驗(yàn)室至少每6個(gè)月向全院公布1次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢分析，提高臨床抗菌藥物處方水平。

2.3 加強(qiáng)手衛(wèi)生 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循各醫(yī)院規(guī)定的《醫(yī)務(wù)人員洗手及衛(wèi)生手消毒管理制度》。在實(shí)施診療護(hù)理過程中，有可能接觸患者兒傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計(jì)與患者或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。離開患兒床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并嚴(yán)格按六部洗手法洗手或用快速手消毒劑擦手?；颊邔?shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患兒或定植患兒安排在最后進(jìn)行，完成操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的教育和感染監(jiān)測，提高對(duì)VAP感染危重性的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作流程，采用規(guī)范的六部洗手法。洗手是控制感染的有效措施，應(yīng)作為ICU的一個(gè)護(hù)理常規(guī)來執(zhí)行，醫(yī)護(hù)人員手的清潔消毒是否符合衛(wèi)生部的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，直接影響醫(yī)院感染的控制效果［3］，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員做各項(xiàng)操作前后認(rèn)真洗手，用抗菌液洗手比用肥皂洗手對(duì)降低院內(nèi)感染更有效，推薦洗手時(shí)間≥10 s。做有創(chuàng)性操作時(shí)，除了操作前后洗手，操作過程中也要用消毒液消毒，可有效減少因手而發(fā)生的交叉感染。

2.4 嚴(yán)密消毒隔離

2.4.1 患者隔離:應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染患兒和定植患兒實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。最低要求做到床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。每床配備速干手消毒劑，進(jìn)行分組護(hù)理。進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識(shí)(藍(lán)色)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他患者，MDRO感染患者安排在最后。

2.4.2 環(huán)境消毒隔離:病房應(yīng)當(dāng)使用專用的清潔衛(wèi)生工具進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患兒經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理后懸掛晾干備用。對(duì)于非急診用儀器(如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、手電筒、叩診錘、輸液架等)應(yīng)專用并定期進(jìn)行清潔、消毒。其他不能專人專用的物品(如輪椅、推車等)，在每次使用后必須消毒。

2.4.3 呼吸機(jī)管道的消毒:呼吸機(jī)冷凝水的平均細(xì)菌濃度達(dá)2×105cfu/ml，其中67%為革蘭陰性菌［4］，接患者端的螺紋管也有污染。因此，做好呼吸機(jī)管路的消毒護(hù)理可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率。包括:(1)呼吸機(jī)設(shè)備專人管理，簡易呼吸機(jī)、模擬肺等專人專用，定期消毒;(2)呼吸機(jī)螺紋管和濕化器每周更換1～2次，有明顯分泌物污染及血液污染時(shí)及時(shí)更換，濕化器添加水應(yīng)使用無菌水，并每天更換;(3)使用時(shí)呼吸機(jī)管道保持一定的傾斜度，保證集水杯處于呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的最低位，防止冷凝水通過濕化器流入患者氣道;及時(shí)清除管道中的冷凝水，處理冷凝水后要及時(shí)洗手，防止交叉感染。

3 討論

合理使用抗生素，規(guī)范用藥。細(xì)菌耐藥性的增加與抗生素的大量應(yīng)用密不可分。因此，必須嚴(yán)格掌握抗生素的使用指征，根據(jù)藥敏合理規(guī)范地使用抗生素。同時(shí)要加強(qiáng)其耐藥性的監(jiān)測，并定期對(duì)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)向臨床通報(bào)，采取有效的干預(yù)措施，以減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

減少侵襲性操作，盡量縮短插管留置時(shí)間。當(dāng)患者接受氣管插管后，上呼吸道屏障消失，細(xì)菌可經(jīng)套囊旁間隙進(jìn)入下呼吸道，感染機(jī)會(huì)增多，且插管時(shí)間越長，感染機(jī)會(huì)越多。因此對(duì)氣管插管患者應(yīng)盡量在1周內(nèi)拔管，吸痰時(shí)吸凈套囊旁間隙的分泌物，同時(shí)加強(qiáng)綜合治療措施［5，6］。

科室要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范特殊細(xì)菌感染的管理流程，以便醫(yī)護(hù)人員在日常工作中發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌等特殊細(xì)菌感染時(shí)，能按管理流程嚴(yán)格執(zhí)行、規(guī)范落實(shí)，做到有效控制院內(nèi)感染，杜絕院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

1 馬紅麗.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染的原因分析.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，22:49-50.

2 潘景業(yè)，李慶興，潘雪娥.ICU院內(nèi)感染流行菌株及耐藥情況.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2004，5:19-22.

3 榮愛琴，胡軍虎，許風(fēng)芹.洗手與醫(yī)院感染的控制.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2007，9:165.

4 Craven DE，Steger KA.The cost effectiveness of preventing aids complication.Am J Med，1991，91:44.

5 Gaddy JA，Avtis LA.Regulation of Acinetobacter baumannii biofilm formation.Future Microbiol，2009，4:273-278.

6 Jamulitrat S，Arunpan P，Phainuphong P.Attributable mortality of imipenem-resistant nosocomial Acinetobacter baumannii bloodstream infection.J Med Assoc Thai，2009，92:413-419.