楊效華 崔啟東 焦揚(yáng)

1 周教授論支氣管擴(kuò)張病因病機(jī)

支氣管擴(kuò)張多繼發(fā)于肺部感染之后，由于支氣管及其周圍肺組織慢性炎癥，損壞管壁而引起支氣管擴(kuò)張和變形的慢性化膿性疾病。為反復(fù)發(fā)作性疾病，臨床主要見癥為長(zhǎng)期咳嗽，咳吐大量膿痰，或反復(fù)大量咯血。中醫(yī)史書中無支氣管擴(kuò)張病名的記載，歷代醫(yī)家將其歸屬于 “咳嗽”“肺癰”及“咯血”等病癥中進(jìn)行論述。

周教授認(rèn)為，由于肺內(nèi)慢性炎性病灶的持續(xù)存在，本病的病機(jī)特點(diǎn)為平素痰濕內(nèi)阻，影響肺失宣降，故反復(fù)咳嗽、咯痰。支氣管擴(kuò)張合并感染，病情急性發(fā)作時(shí)，常常表現(xiàn)為痰熱壅肺證候，其痰熱形成有兩方面因素：其一，由于外感六淫，入里化熱，與體內(nèi)原有痰濕相結(jié)，形成痰熱內(nèi)盛之象，這類病人，平素痰多，色白為主，每因外感，導(dǎo)致急性加重時(shí)出現(xiàn)黃痰或黃綠色痰，甚則咯血；其二，部分患者平素咳痰就黃白相間，這是由于痰濕內(nèi)盛，病久郁而化熱所致?；颊呖妊牟C(jī)主要有三：一為痰熱壅肺，熱傷血絡(luò)，迫血妄行；二為風(fēng)熱犯肺，肺絡(luò)受損；三為久病氣血虛弱，氣不攝血。

2 驗(yàn)案舉隅

在治療上，合并急性感染時(shí)期以清熱化痰為主，咯血時(shí)配合涼血止血；慢性期患者由于久吐痰涎，日久耗傷肺氣及津液，表現(xiàn)出氣虛津傷，常常應(yīng)用益氣養(yǎng)陰之品。

2.1 痰熱壅肺

常見于支氣管擴(kuò)張患者的合并急性感染期。平素即咳嗽，咳吐白痰，痰量多，外感后外邪入里化熱，痰濕與肺熱相挾，表現(xiàn)為痰量較平時(shí)明顯增多，痰黃或黃綠色，口干口渴，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，肺部聽診可聞及痰鳴音或濕啰音。治以清肺化痰，常用藥物有：金蕎麥、野菊花、黃芩、合歡皮、連翹、蒲公英清熱解毒，浙貝母、瓜蔞皮止咳化痰，鮮蘆根、鮮茅根、生薏苡仁清熱祛濕。

患者，女，60歲，2010年12月13日就診。支氣管擴(kuò)張病史40余年,2002年曾大咯血一次。其后反復(fù)發(fā)作，每年需住院1～2次。2007年開始服用中藥后，發(fā)作程度減輕，每次發(fā)作服用消炎藥及中藥即可控制癥狀,不需住院。本次發(fā)病9天余，惡寒，周身痠困，咳嗽，咯痰黃，量多呈膿樣，咽干癢，口渴喜冷飲，低熱，昨晚體溫37.5℃，納可，二便正常。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈滑數(shù)。處方：鮮蘆根30 g、生苡仁30 g、黃芩10 g、金銀花15 g、金蕎麥15 g、蒲公英15 g、野菊花10 g、合歡皮60 g、浙貝10 g、瓜蔞皮15 g、桔梗6 g、紫菀10 g、天竺黃10 g、生黃芪15 g、赤芍15 g、生甘草6 g。14付水煎服。莫西沙星0.4 g/次，1次/日。

藥后癥狀明顯緩解，發(fā)熱消失，痰量減少，易咯出，色黃白相兼，上方去赤芍，加入炙枇杷葉10 g，14付。

分析：患者素有痰濕內(nèi)阻，外感風(fēng)寒后，由于正氣不足，無力驅(qū)邪，表邪不解，故發(fā)病后九天仍有惡寒，周身不適。外邪入里化熱，與素有痰濕相合，形成痰熱內(nèi)壅，故黃膿痰，量多，口渴喜冷飲食。治以清肺化痰為主，方用鮮蘆根、生苡仁清熱祛痰濕；金蕎麥、野菊花、黃芩，合歡皮、金銀花、蒲公英、赤芍清熱涼血，解毒化痰；浙貝、桔梗、天竺黃、瓜蔞、紫菀止咳化痰；生黃芪益氣護(hù)表。藥后熱退痰減，去赤芍，加炙枇杷葉加強(qiáng)清肺止咳作用。

2.2 熱傷血絡(luò)

由于肺熱內(nèi)盛，灼傷血絡(luò)，病人咳嗽，咯痰量增多，色變黃，繼爾出現(xiàn)痰中帶血，甚則出現(xiàn)大口咯血，在清熱化痰治療基礎(chǔ)上，加用清熱涼血止血之品，如鮮茅根、生地榆、側(cè)柏葉、仙鶴草、茜草炭、三七粉、白芨等。

患者，女，56歲，2010年3月7日就診。支氣管擴(kuò)張，反復(fù)咯血30余年，再次咯血1周，咯血量多，血色鮮紅，舌紅，苔黃，脈弦滑。處方：鮮蘆根30 g、鮮茅根30 g、生苡仁30 g、柴胡10 g、黃芩10 g、金蕎麥20 g、連翹10 g、漏蘆10 g、仙鶴草15 g、茜草炭10 g、白芨10 g、浙貝母9 g、瓜蔞皮15 g、三七粉沖3 g、阿膠珠10 g。14付，水煎服。

坑塘基礎(chǔ)設(shè)施的政府資金投入，是以財(cái)政獎(jiǎng)補(bǔ)資金兌現(xiàn)的，“十一五”期間用于村級(jí)公益事業(yè)建設(shè)一事一議財(cái)政獎(jiǎng)補(bǔ)資金僅96.4億元，而此項(xiàng)資金主要用于修橋補(bǔ)路、村容村貌整治、植樹造林、環(huán)衛(wèi)設(shè)施等項(xiàng)目。其中用于飲水管線鋪設(shè)、堰塘水窖、小型提排灌站建設(shè)及打井等工程只有28.8億元，僅占農(nóng)田水利建設(shè)資金2.1%，由于歷史原因遺留下來的坑塘改造任務(wù)過于繁重，與坑塘建設(shè)的實(shí)際需求資金相差甚遠(yuǎn)。

二診：藥后咯血止，口干，耳鳴，舌暗紅，苔白，脈細(xì)數(shù)。處方：生甘草10 g、生地15 g、 玄參15 g、 麥冬15 g、石斛15 g、旱蓮草10 g、女貞子15 g、仙鶴草10 g、天花粉15 g、天麻10 g、生石決明先煎30 g、珍珠母先煎30 g、赤小豆30 g、升麻6 g。

分析：患者感受外邪，入里化熱，灼傷肺絡(luò)而咯血，故治以清肺涼血止血。方中鮮蘆根、鮮茅根、生苡仁清熱祛痰；柴胡、黃芩、金蕎麥、連翹、漏蘆清熱解毒透邪外出；仙鶴草、茜草炭、白芨、三七粉、阿膠珠涼血止血，益氣滋陰；浙貝母、瓜蔞皮止咳化痰，藥后血止，陰血不足，故改為滋陰涼血，平肝熄風(fēng)治療。

2.3 肺熱津傷

這類患者咳嗽較重，咯痰不爽，痰量不多，但痰色黃。病機(jī)以肺熱為主，肺熱內(nèi)盛導(dǎo)致肺氣失宣，熱灼津陰則咳嗽，痰黃。治療以清肺化痰，潤(rùn)肺止咳為主，常用藥有：炙杷葉、黃芩、金蕎麥、漏蘆、連翹、野菊花、合歡皮。因恐其熱傷血絡(luò)而出血，故治療時(shí)常加涼血止血之品丹參、赤芍，肺熱傷陰，加滋陰潤(rùn)肺之玄參、生地、麥冬、石斛等。

患者，女，32歲。2008年11月28日就診?；颊哂啄昙捶磸?fù)肺炎感染，2008年8月在遼寧鞍山市中心醫(yī)院CT診為支氣管擴(kuò)張。近一月咳嗽，咯黃痰，抗生素靜脈滴注十余天，痰量減少，色黃白，口干口渴，二便正常，舌紅，苔白，脈細(xì)滑。處方：炙杷葉10 g、生地榆15 g、 黃芩10 g、金蕎麥15 g、浙貝母10 g、瓜蔞皮15 g、漏蘆10 g、連翹10 g、桔梗6 g、野菊花10 g、南沙參15 g、天花粉10 g、半夏9 g、生甘草6 g，藥后咳嗽減輕，咯痰變白，舌紅苔白，脈細(xì)滑，上方繼用調(diào)理。

分析：患者肺熱咳嗽，痰不多，治療重在清肺熱，稍佐化痰。方中炙杷葉、黃芩、金蕎麥、漏蘆、連翹、野菊花清肺止咳，南沙參、天花粉滋陰清熱，浙貝、瓜蔞皮、桔梗化痰止咳。

2.4 氣陰兩虛

這種證型常見于支氣管擴(kuò)張多年病人，病情已經(jīng)發(fā)展至慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心臟病。或是由于肺中其它疾病繼發(fā)了支氣管擴(kuò)張，最常見的有肺結(jié)核病史，由于病灶鈣化，纖維條索繼發(fā)支氣管擴(kuò)張。由于反復(fù)發(fā)作，傷津耗氣，所以雖有痰熱滯肺，但同時(shí)也伴有氣虛津傷，對(duì)這類病人，急性發(fā)作期以痰熱壅盛為主時(shí)，治以清肺化痰；肺熱減輕后，補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主。

患者，男，57歲。2011年2月22日就診?；颊?976年患肺結(jié)核，此后咳嗽，氣喘，痰多二十余年，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張?，F(xiàn)氣短，早晚咳嗽明顯，平素白痰為主，感染后黃痰，納可，二便正常。小便次數(shù)多，后背憋悶感，舌暗紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。處方：生黃芪20 g、黨參15 g、南沙參15 g、蘆根30 g、茅根30 g、桔梗6 g、浙貝9 g、瓜蔞皮15 g、紫菀10 g、冬花10 g、天竺黃10 g、黃芩10 g、金蕎麥15 g、穿山龍15 g、石韋15 g、生甘草6 g。28付水煎服。

二診：藥后氣短，咳嗽減輕，早上咳白痰。上方減蘆茅根、穿山龍，加靈芝、紅景天、蘇子、半夏、橘紅。繼服28付。

分析：患者慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張病史多年，以咳嗽、痰多、氣短、胸背憋悶為主，正虛與邪實(shí)同在，故治以扶正祛邪為主。方中生黃芪、黨參、南沙參、生甘草益氣滋陰扶正；蘆根、茅根、桔梗、浙貝、瓜蔞皮、紫菀、冬花、天竺黃、穿山龍、石韋止咳化痰通絡(luò)；黃芩、金蕎麥清肺祛熱，方藥對(duì)癥，藥后癥減，二診加強(qiáng)扶正及化痰之力，靈芝、紅景天益氣補(bǔ)肺，蘇子、半夏、橘紅溫肺化痰，調(diào)理善后。

3 結(jié)語(yǔ)

周平安教授治療支氣管擴(kuò)張，分為合并急性感染期和慢性期二期辨證，合并感染期主要從痰熱、熱傷血絡(luò)、肺熱三方面著手，清熱祛邪；慢性期則著重補(bǔ)肺益氣，養(yǎng)陰扶正。支氣管擴(kuò)張患者由于有慢性感染灶存在，肺中痰濕是內(nèi)在病理基礎(chǔ)，而外感六淫邪氣是每次急性發(fā)作的誘因，臨床表現(xiàn)為咳嗽加重，咯痰增多，或痰色變黃，甚至咳痰帶血，直至大咯血。治療總以千金葦莖湯為基礎(chǔ)方，千金葦莖湯出自《備急千金要方》，系唐代醫(yī)家孫思邈所創(chuàng),是中醫(yī)治療肺癰的代表方劑。原方由葦莖、冬瓜仁、桃仁、薏苡仁組成,將清肺化痰、活血利水之品共存一爐,療效獨(dú)特,為歷代醫(yī)家所推崇。陳元犀曰：“此方以濕熱為主。咳而微熱煩滿，胸中甲錯(cuò)者，是濕熱之邪結(jié)在肺也。肺既結(jié)，則阻其氣血不行而為癰矣。方用葦莖解氣分之熱結(jié)，桃仁泄血分之熱結(jié)，薏苡利濕，清結(jié)熱之源。瓜瓣排瘀，開清結(jié)熱之路?！敝芙淌诒小白衿淞x而不守其方,宗其法而不泥于藥”的原則,隨證加減，形成自己獨(dú)特的治療風(fēng)格，臨床取得滿意的效果。