李衛(wèi)平 王 興 趙語華

(河北省遷安市沙河驛中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 遷安 064400)

中醫(yī)藥治療肝硬化腹水研究進(jìn)展

李衛(wèi)平 王 興1趙語華1

(河北省遷安市沙河驛中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 遷安 064400)

肝硬化;腹水;中醫(yī)療法;綜述文獻(xiàn)

肝硬化是一種以肝組織播散性纖維化、假小葉及再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。發(fā)病年齡35～48歲，男女比例約 3.6 ～8.0∶1［1］。肝硬化腹水是肝硬化最突出表現(xiàn)，以腹大如鼓，皮色蒼黃，腹部青筋暴露為主要表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)稱之為鼓脹。肝硬化腹水病死率高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不能有效控制疾病進(jìn)展。近年來大量臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥治療肝硬化腹水有顯著療效。茲就近年來中醫(yī)藥治療肝硬化腹水研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)及治則

曹月英認(rèn)為，肝硬化腹水系中醫(yī)鼓脹之水鼓，因氣滯、血瘀、水停三者相交為患而成，其中血瘀為肝硬化腹水形成的關(guān)鍵。病機(jī)為肝脾瘀積為結(jié)，血瘀絡(luò)痹。治宜活血化瘀，消除血脈瘀滯，達(dá)到利水消腫的目的。在活血化瘀藥物的選用上，曹月英很少選用三棱、莪術(shù)之品，新瘀宜急散，久瘀宜緩攻，故多選用丹參、赤芍藥、白芍藥、郁金等平和之藥，活血不傷正，養(yǎng)血不滯血，祛瘀的同時(shí)兼養(yǎng)肝，祛瘀生新，瘀血化除，血脈通利而腹水逐步消退［2］。陳昆山認(rèn)為，脾為水濕氣化之樞紐，脾運(yùn)化失職，水濕不能運(yùn)化而聚積成鼓。在治療上主張以益氣健脾為主，利水為輔，補(bǔ)氣扶正，氣行則血行，血行則水消［3］。米逸穎認(rèn)為，肝硬化腹水的關(guān)鍵是肝、脾、腎功能障礙。肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，遂致脈絡(luò)壅塞;肝病及脾，脾傷則運(yùn)化失司，而致水濕停聚;氣滯血瘀又可影響到三焦的氣化功能，以致三焦不利，水液停聚。病機(jī)為肝脾癥積為結(jié)，血瘀絡(luò)痹。治宜化瘀利水，軟堅(jiān)消瘕，扶正培本［4］。王鴻士認(rèn)為，肝經(jīng)氣郁，氣化不行是肝硬化腹水的主要病機(jī)。治宜疏肝解郁，行氣導(dǎo)滯［5］。羅日永則強(qiáng)調(diào)氣機(jī)郁滯，肝失疏泄，氣機(jī)升降失常導(dǎo)致的情志失調(diào)在肝硬化腹水發(fā)病及發(fā)展中有重要作用，提出攻補(bǔ)兼施是其總的治則，以疏肝健脾、化瘀通絡(luò)治其本，利水消脹治其標(biāo)，以扶正為常法，逐水為權(quán)變［6］。胡伯明認(rèn)為，肝硬化腹水為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝、腎、脾至虛為其本，氣滯、血瘀、水蓄為其標(biāo)。因此，臨證要根據(jù)病邪虛實(shí)之演變，決定攻補(bǔ)法度。氣滯水濕、濕熱蘊(yùn)結(jié)為主，可攻補(bǔ)兼施，側(cè)重于攻，行氣、利濕、清熱是常用之法。脾虛或脾腎兩虛、肝腎陰虛者，以健脾益氣或健脾溫腎，柔肝益腎之法扶正培本，攻補(bǔ)兼施，佐以滲濕利尿。當(dāng)出現(xiàn)大量腹水、少尿時(shí)，治宜瀉水逐水，但須中病即止，常以胃氣未敗，食欲不減為標(biāo)志。待腹水消其大半后，應(yīng)立即扶正，佐以滲利消腫，以免耗傷元?dú)?。同時(shí)胡伯明認(rèn)為，實(shí)脾調(diào)肝是治療肝硬化腹水的根本，并貫穿始終。實(shí)脾不僅是“補(bǔ)”，更注重“運(yùn)”，使其靈動(dòng)，真正起到為胃行津液，發(fā)揮運(yùn)化水濕功能。方中應(yīng)參以運(yùn)脾理滯之品，如黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、山藥、砂仁、木香、大腹皮、陳皮等藥［7］。吉良晨認(rèn)為，肝硬化腹水虛實(shí)互見，但均與肝脾有關(guān)，而病變中心主要在脾，這是因?yàn)楦尾∪站?，有乘克脾土之轉(zhuǎn)歸，或濕郁困脾，或脾虛濕停。治當(dāng)理脾，先運(yùn)脾后健脾，待邪氣脹滿消除后，再調(diào)運(yùn)中州［8］。顧瑞麟認(rèn)為，肝硬化腹水以脾虛為本，或脾虛則運(yùn)化無權(quán)，升降失常;或脾虛致生化乏源，肌肉失養(yǎng);或脾失統(tǒng)血，則可見出血諸癥;或脾制水無權(quán)，水濕滯塞中州。因此，治療當(dāng)從脾著手，兼疏肝木、行氣活血、利水消腫［9］。劉獻(xiàn)林亦認(rèn)為，肝硬化腹水的治療多求之于脾胃，酌配疏肝、活血、養(yǎng)陰或軟堅(jiān)之品，并酌加黨參、黃芪等以益氣健脾，培土榮木［10］。

2 內(nèi)治法

2.1 辨證施治 羅本清認(rèn)為，肝硬化腹水是因虛、毒、瘀所致脾不運(yùn)化水濕，腎之蒸化失職，水濕內(nèi)停而致。故其發(fā)病主要是正氣虧虛，臟腑失調(diào)，常有肝腎陰虛之兆。在治療中必須辨病與辨證相結(jié)合，以補(bǔ)益肝腎、疏肝健脾、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱除濕等法為主。補(bǔ)益肝腎常用藥有枸杞子、女貞子、生地黃、熟地黃、山茱萸、石斛、黃精、沙參、麥門冬、西洋參、白芍藥、五味子等;疏肝健脾常用四君子湯合逍遙散;軟堅(jiān)散結(jié)選用鱉甲、穿山甲珠、夏枯草、牡蠣、浙貝母等;清熱利濕常用虎杖、貫眾、敗醬草、重樓、澤瀉、豬苓、車前草、金錢草等攻邪之品使邪毒有出路，利水而不傷正［11］。謝旭善根據(jù)肝硬化腹水的病因病機(jī)將其分為3型進(jìn)行治療。濕熱致鼓，治宜清熱利濕，方用茵陳蒿湯、黃連溫膽湯、中滿分消丸等加減，常用藥物有茵陳、梔子、黃連、半夏、金錢草、車前子、半邊蓮、馬鞭草等。脾虛致鼓，治宜健脾益氣，理氣消脹，方用四君子湯加味，常用藥物有黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、砂仁等;陰虛致鼓，治宜柔肝養(yǎng)陰，清化滲利，方用一貫煎加減，常用藥物有生地黃、沙參、麥門冬、川楝子、五味子等［12］。李普以益氣化瘀、健脾利水及理氣消脹為大法，自擬培本利水湯［藥物組成:人參 12 g，當(dāng)歸 15 g，郁金 15 g，川芎15 g，穿山甲珠 10 g，茯苓 30 g，白術(shù)30 g，陳皮15 g，砂仁12 g，茯苓皮40 g，冬瓜皮40 g，豬苓30 g，澤瀉15 g，車前子(包煎)30 g，大腹皮30 g，厚樸 15 g，枳實(shí) 15 g，沉香(沖服)3 g，雞內(nèi)金12 g，焦山楂 20 g，焦神曲 20 g，焦麥芽20 g］為基本方，并結(jié)合臨床具體證型，靈活加減，隨證施治。肝郁氣滯，水濁不運(yùn)，治宜疏肝理氣消脹，基本方中利水藥減量，選加柴胡、香附、佛手、木香、青皮、萊菔子等。濕熱蘊(yùn)結(jié)，水濁潴留，治宜芳香化濕，清熱利膽，方用藿樸夏苓湯、三仁湯、甘露消毒飲、龍膽瀉肝湯或茵陳蒿湯化裁，選加藿香、佩蘭、白豆蔻、杏仁、薏苡仁、茵陳、黃連、黃芩、龍膽草、半夏等。脾氣虛衰，脾腎陽虛，證屬脾氣虛者，治宜健脾益氣利濕，基本方加山藥、扁豆、薏苡仁、蒼術(shù)等;證屬脾陽不振者，治宜振奮中陽，基本方加干姜、生姜、大棗;證屬脾虛濕困者，治宜芳香化濕，燥濕運(yùn)脾，基礎(chǔ)方加藿香正氣散;證屬脾腎陽虛者，治宜溫補(bǔ)脾腎，基本方加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、干姜、肉桂。肝腎陰虛，津乏水困，治宜滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰生津，方用二至丸或一貫煎化裁，選加女貞子、墨旱蓮、鱉甲、白芍藥、龜板、阿膠、石斛、麥門冬、天花粉、枸杞子、白茅根等［13］。徐富業(yè)以益氣扶肝、活血利水為治療大法，自擬芪莪飲(由黃芪、白術(shù)、莪術(shù)、澤蘭、丹參、豬苓、車前子等組成)治療肝硬化腹水，并辨證加減。濕熱蘊(yùn)結(jié)加茵陳、蒲公英;寒濕中阻加白術(shù)、附子;脾腎陽虛加附子、干姜;肝腎陰虛加山茱萸、枸杞子、生地黃;氣虛虧虛加黨參、何首烏、雞血藤［14］。

2.2 自擬方治療 鐘一棠采用育陰養(yǎng)肝湯［藥物組成:生地黃15 g，當(dāng)歸20 g，丹參 20 g，枸杞子 25 g，女貞子30 g，山茱萸 10 g，鱉甲(先煎)20 g，牡丹皮 25 g，地榆30 g，茜草15 g］治療肝硬化腹水療效顯著［15］。黃古葉等［16］采用二甲復(fù)肝散(藥物組成:穿山甲珠20 g，炒鱉甲 20 g，土鱉蟲 10 g，三七5 g，人參 10 g，黃芪 30 g，白術(shù) 30 g，茯苓 15 g，澤蘭12 g，葶藶子10 g，車前子15 g，沉香 3 g，甘草 6 g，雞矢藤 30 g)治療乙型肝炎后肝硬化腹水40例，并與西醫(yī)常規(guī)治療40例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組總有效率、肝功能改善情況、腹水療效及肝纖維化指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05，P＜0.01)。李培根［17］采用黃芪消脹湯(藥物組成:黃芪30～120 g，黨參、山藥、丹參、敗醬草、薏苡仁、茵陳、大腹皮、澤瀉各30 g，防己 15 g，當(dāng)歸、郁金各 12 g，柴胡10 g，大棗5枚)合三甲化積膠囊(由三七粉60 g，穿山甲珠、鱉甲、龜板、五味子、桃仁、雞內(nèi)金各30 g，共研末，裝膠囊，每粒0.3 g)治療肝硬化腹水65例，并與西醫(yī)常規(guī)治療65例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組總有效率及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。趙立寧［18］采用下瘀血湯(藥物組成:大黃9 g，桃仁 15 g，土鱉蟲 10 g，赤芍藥60～100 g，白術(shù) 30 ～60 g，黃芪 30 g，丹參30 g)治療肝硬化腹水52例。結(jié)果:總有效率 78.85%。冷治文等［19］采用水氣方(藥物組成:黃芪70 g，黨參 20 g，白術(shù) 40 g，茯苓 50 g，豬苓20 g，澤瀉30 g，防己15 g，大腹皮15 g，車前子30 g，厚樸15 g，枳實(shí)15 g，澤蘭20 g，益母草30 g，柴胡10 g，茵陳15 g，白芍藥10 g)治療肝硬化腹水50例，并與西醫(yī)治療48例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組療效及肝功能改善均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，且腹水消退時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 外治法

黃華［20］采用中藥外敷治療肝硬化腹水 30例。方法:甘遂 10 g，明礬20 g，研末。甘遂末以生面糊調(diào)，敷于臍中神厥;明礬末與熱米飯和勻，勻貼于兩側(cè)足底涌泉。結(jié)果:總有效率93.3%。王雁等［21］采用中藥外敷配合紅外線烤燈照射治療肝硬化腹水30例。方法:柴胡、香附、延胡索、川芎、當(dāng)歸等藥物研末，飴糖調(diào)成糊狀，敷于神闕;伴下肢水腫加氣海。亦可采用肝俞、膽俞為主外敷，也可循經(jīng)遠(yuǎn)道取穴。然后用紅外線烤燈照射所敷穴位。并與單純紅外線烤燈照射治療30例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組平均尿量、腹圍減少量及體質(zhì)量減輕量均多于對(duì)照組(P＜ 0.01)。童光東等［22］采用麝黃膏敷臍觀察其對(duì)難治性肝硬化腹水患者血流動(dòng)力學(xué)與一氧化氮(NO)的影響。方法:田螺 1枚(取肉約30 g)，麝香 1 g，人工牛黃 1 g，蔥白 2根。田螺去殼，烘干，研粉，其他諸藥研成粉末，制成巴布貼，置入密封袋，外敷神闕。結(jié)果:麝黃膏臍敷對(duì)難治性肝硬化腹水患者的血流動(dòng)力學(xué)及NO水平均有明顯改善(P＜0.05)。劉成海等［23］基于肝硬化腹水中醫(yī)證候的特點(diǎn)，分別予不同藥物敷貼。方法:虛脹方由黃芪、附子、麝香等組成;實(shí)脹方由大黃、萊菔子、麝香等組成。水蒸氣蒸餾法提取丁香揮發(fā)油，麝香用水研細(xì)，其余藥材經(jīng)提取濃縮為浸膏，加上甘油等基質(zhì)，制成巴布貼。虛證采用虛脹方敷臍，實(shí)證采用實(shí)脹方敷臍。結(jié)果:敷臍后，患者體質(zhì)量減輕，腹圍縮小，而尿量增加(P＜0.05)。

4 內(nèi)外結(jié)合

石磊等［24］采用穴位注射配合利水消脹湯［藥物組成:白茅根30 g，大腹皮 15 g，澤瀉 12 g，白術(shù) 30 g，黃芪15 g，三七粉(沖服)5 g，郁金 10 g，當(dāng)歸 10 g，麥芽15 g，炒萊菔子 10 g，厚樸10 g，柴胡6 g］治療肝硬化腹水106例。方法:委中穴常規(guī)消毒，用注射針快速刺入，上下提插，得氣后注入呋塞米注射液10～40 mg，出針后按壓針孔勿令出血，每日1次，左右兩側(cè)委中穴交替應(yīng)用。結(jié)果:總有效率92.45%。董昌將［25］在西藥和護(hù)肝消鼓湯(藥物組成:防己、黃芪各30 g，川椒目、葶藶子、當(dāng)歸、桃仁各10 g，大黃5 g，赤芍藥12 g，川芎、紅花、地龍各6 g)內(nèi)服的基礎(chǔ)上采用中藥外敷治療肝硬化腹水38例。方法:牛黃1 g，麝香 0.2 g，研末，蒜泥10 g，調(diào)敷于上臂三角肌的后緣手少陽三焦經(jīng)循行處;甘遂2 g，大戟6 g，研末，生姜泥 10 g，調(diào)敷于神厥。并與西醫(yī)治療38例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

小結(jié) 中醫(yī)藥治療肝硬化腹水，不但降低了肝硬化的死亡率，而且提高了患者的生存質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，療效顯著，已廣泛應(yīng)用于臨床。但仍存在一些問題:療效標(biāo)準(zhǔn)缺乏客觀性的判定方法、規(guī)范;中藥外敷劑制作多粗糙、簡(jiǎn)單;相關(guān)藥物研究停留在宏觀基礎(chǔ)上，缺乏相關(guān)的藥理研究。因此，在以后的研究中，我們應(yīng)該應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和方法，制訂出客觀的、規(guī)范的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn);加強(qiáng)相關(guān)中藥的藥理研究和分析，更加系統(tǒng)的評(píng)價(jià)及篩選有效藥物及組方，提高治療效果;加強(qiáng)外敷劑的集約化生產(chǎn)，使其在臨床上得到更廣泛的應(yīng)用。

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R442.5;R－5

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1002－2619(2011)07－1094－03

1 河北省遷安市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，河北遷安 064400

李衛(wèi)平(1964—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)脾胃病及肝病的臨床診治工作。

2011－02－22)