李 霞,張會君,盧智泉

良性前列腺增生(BPH)以前列腺肥大為主要病理學(xué)特征,是一種常見的老年男性疾病。手術(shù)切除增生的前列腺組織是治愈前列腺增生的根本方法。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是最近20年來興起的一種治療前列腺增生的新的手術(shù)療法,具有手術(shù)創(chuàng)傷小,操作時間短,病人恢復(fù)快等優(yōu)點。但也不可避免出現(xiàn)一些嚴重的并發(fā)癥,膀胱痙攣即為其中之一。膀胱痙攣主要表現(xiàn)為術(shù)后12 h～48 h出現(xiàn)下腹部、尿道和膀胱痙攣性疼痛,有強烈的便意及尿意,尿液不自主從尿道口溢出,沖洗液滴入不暢甚至出現(xiàn)反流[1],不僅給病人帶來極大的痛苦,而且易繼發(fā)出血、漏尿等并發(fā)癥,甚至發(fā)生心腦血管意外。我們對2007年5月—2010年5月入住我院的285例BPH病人行TURP術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的原因進行分析,并采取相應(yīng)的護理措施,取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2007年5月—2010年5月,285例男性因尿頻、尿急等一系列重度下尿路梗阻癥狀入住我院泌尿外科,經(jīng)常規(guī)B型超聲、直腸指檢和PSA檢查確診為良性前列腺增生,均行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)進行治療。病人年齡55歲～85歲(70.2歲±6.7歲);合并高血壓35例,糖尿病 40例,冠心病25例,慢性支氣管炎56例;病程10個月至11年,平均7.5年。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用膀胱截石位,在腰麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉下進行。常規(guī)消毒、鋪巾,術(shù)者以電切鏡經(jīng)尿道行前列腺電切除術(shù),術(shù)中徹底止血,避免切穿前列腺包膜,電切后留置F18號～22號三腔氣囊導(dǎo)尿管,氣囊內(nèi)注入20 mL～30 mL生理鹽水,以壓迫前列腺窩達到止血目的。術(shù)后持續(xù)沖洗膀胱。手術(shù)時間 36 min～73m in,平均51m in。

1.3 治療效果 TURP術(shù)后,285例病人中發(fā)生膀胱痙攣72例(25.3%),經(jīng)尿道電切綜合征10例,暫時性尿失禁58例,余無其他嚴重并發(fā)癥。采取相應(yīng)的治療和護理措施后,以上并發(fā)癥均得到解決,285例病人均治愈或好轉(zhuǎn)出院,平均住院時間7.4 d。

2 膀胱痙攣的原因及護理

2.1 原因分析

2.1.1 術(shù)前存在不穩(wěn)定膀胱 前列腺增生病人術(shù)前因長期的下尿路梗阻癥狀導(dǎo)致膀胱出口梗阻,進而使逼尿肌出現(xiàn)不穩(wěn)定收縮。與術(shù)后的各種刺激一起促進了痙攣的發(fā)生。

2.1.2 心理因素 病人焦慮、緊張、情緒不穩(wěn)會誘發(fā)膀胱痙攣,注意力過分集中于手術(shù)創(chuàng)傷使他們對疼痛的主觀感受性更強。

2.1.3 沖洗液的速度和溫度 沖洗溫度過低易刺激膀胱平滑肌,從而引起膀胱痙攣。沖洗液的速度過猛、過急加重對膀胱刺激;過慢則易形成血塊堵塞管腔,引起膀胱痙攣。

2.1.4 不良刺激 膀胱頸、膀胱三角區(qū)及后尿道分布有交感神經(jīng),對刺激較敏感。手術(shù)切口、過度牽拉導(dǎo)尿管均可刺激敏感區(qū),引起膀胱痙攣[2]。

2.1.5 術(shù)前泌尿系感染 術(shù)前存在泌尿系感染可致膀胱敏感性增高。

2.1.6 引流不暢 術(shù)中殘留的前列腺碎片組織或術(shù)后出血形成的血凝塊可堵塞引流管,從而誘發(fā)膀胱痙攣。

2.2 護理

2.2.1 常規(guī)護理 術(shù)前全面了解病人的身體狀況,待各項指證穩(wěn)定后再行手術(shù)。囑病人戒除煙酒,訓(xùn)練床上大小便。術(shù)前2 d～3 d進食清淡易消化食物,便秘者給予纖維素多的食物或緩瀉劑,術(shù)前1 d晚和手術(shù)當日早上給予灌腸。術(shù)后病人回房后,密切觀察生命體征及全身情況,保持床鋪干燥整潔,保持臀部、會陰部皮膚清潔,協(xié)助病人翻身、咳嗽。還要保持病房空氣流通,減少人員走動,確保病人有良好的休息環(huán)境。

2.2.2 心理干預(yù) BPH病人長期受尿頻、尿急等一系列下尿路梗阻癥狀的困擾,易形成抑郁、焦慮、煩躁等心理。醫(yī)護人員在護理實踐中要充分考慮老年人的心理特點,多與他們交流,提高病人對疾病的認識。介紹TURP術(shù)式的優(yōu)點及注意事項,向病人說明主動配合手術(shù)和治療的意義,解除病人的顧慮。護理人員要注意自身的語氣、語調(diào),對病人及家屬的疑問進行耐心細致的解釋,建立以病人為中心的護患關(guān)系。術(shù)后1 d～3 d是膀胱痙攣的高發(fā)期,病人可能出現(xiàn)不同程度的膀胱區(qū)及會陰部脹痛或痙攣性疼痛、肛門墜脹、膀胱沖洗不暢或沖洗液反流等情況,查找原因,采取相應(yīng)措施的同時,還應(yīng)告知病人可深呼吸,聽音樂、看電視等轉(zhuǎn)移注意力,減少對膀胱的關(guān)注。鼓勵病人多與同房的病友交流,減少孤獨和憂郁感。家屬的言行、舉止直接影響病人的心理狀態(tài),因此應(yīng)增加與家屬的聯(lián)系,取得家屬的密切配合。

2.2.3 減少不良刺激 手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少對膀胱敏感區(qū)的刺激。術(shù)后放置三腔導(dǎo)尿管以壓迫前列腺窩達到止血目的時,應(yīng)妥善固定導(dǎo)尿管,且牽拉不宜過緊。以外露導(dǎo)尿管拉直,呈直線固定于大腿上為宜,并上穿引出。同時根據(jù)切除的前列腺體積決定氣囊內(nèi)生理鹽水量,注水量過多會增加氣囊對膀胱三角區(qū)的刺激,必要時可減少注水量。

2.2.4 術(shù)前治療 285例BPH病人的病程不等,對長期尿路梗阻引起雙腎積水、腎功能損害者應(yīng)及時引流膀胱尿液,解除梗阻。嚴重泌尿系感染的病人,術(shù)前給予抗生素,減少術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的幾率,促進術(shù)后恢復(fù)。約有一半的BPH病人合并有其他疾患,為避免對手術(shù)效果產(chǎn)生影響,應(yīng)在術(shù)前進行相應(yīng)治療,如對慢性支氣管炎病人,要注意呼吸變化,保持呼吸道通暢,指導(dǎo)深呼吸,練習(xí)咳痰,并發(fā)呼吸道感染的應(yīng)遵醫(yī)囑給予霧化吸入,酌情應(yīng)用抗生素,必要時低流量間斷吸氧。對疑似有不穩(wěn)定膀胱的病人行尿動力學(xué)檢查,給予口服α1-受體阻滯藥物,或舌下含化鈣離子拮抗類藥物如異博定等,可使不穩(wěn)定膀胱的癥狀緩解或消失。

2.2.5 調(diào)整沖洗液的溫度 沖洗液的溫度變化對膀胱痙攣的發(fā)生有直接影響,有研究表明,前列腺摘除術(shù)后膀胱沖洗液溫度過低,刺激膀胱黏膜及肌肉神經(jīng),導(dǎo)致逼尿肌不自主收縮,引起膀胱痙攣[3]。而溫度過高又會加快局部血液循環(huán),使毛細血管擴張,加重出血。研究顯示,接近體溫的沖洗液可有效減輕膀胱痙攣的持續(xù)時間和發(fā)作頻率[4-6],沖洗液轉(zhuǎn)清時間明顯縮短,術(shù)后沖洗液用量及出血顯著減少,可縮短術(shù)后康復(fù)時間,提高其生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥,降低病人費用。結(jié)合以往的護理經(jīng)驗,我們用加溫輸液泵使沖洗液的溫度保持在30℃～35℃,該溫度下不僅可使凝血酶正常發(fā)揮作用,達到止血目的,又能避免低溫對膀胱的刺激。

2.2.6 確保引流通暢 任何方式的前列腺切除術(shù)都不可避免發(fā)生出血,持續(xù)膀胱沖洗可清除膀胱內(nèi)血液、膿液等,起到止血和預(yù)防尿管堵塞的作用,減輕疼痛和刺激,防止感染,有利于膀胱功能恢復(fù)。沖洗過程中密切觀察引流尿液顏色,根據(jù)引流液顏色,調(diào)節(jié)沖洗速度。如果引流液鮮紅或有血塊,可以把滴速調(diào)至100 gtt/m in～140 gtt/m in,靠沖洗液的壓力壓迫止血。如果引流液淺紅色,可以把滴速調(diào)至80 gtt/m in～100 gtt/m in,也可以加抗生素于沖洗鹽水中預(yù)防感染。如有血凝塊阻塞導(dǎo)管,應(yīng)用注射器將血塊抽出,確保引流通暢。根據(jù)病人恢復(fù)情況也可由持續(xù)沖洗改為間斷沖洗,準確記錄尿量、沖洗量和排出量。

2.2.7 藥物治療 術(shù)后應(yīng)用一次性止痛泵行硬膜外連續(xù)止痛,具有良好的效果。但部分病人陣發(fā)性痙攣癥狀仍然明顯,遵醫(yī)囑予以利多卡因加生理鹽水膀胱灌注并夾管10 m in～20 min,或雙氯酚酸鈉塞肛。

2.2.8 出院指導(dǎo) 出院后,囑病人多飲水,多進食易消化、含粗纖維的食物,預(yù)防便秘。術(shù)后1個月～2個月內(nèi)避免騎跨動作和搬運重物,避免性生活等。忌煙酒,忌食辛辣刺激性食物,防止再出血。術(shù)后多數(shù)膀胱功能低下,3個月～6個月仍有可能出現(xiàn)排尿異?，F(xiàn)象,若出現(xiàn)溢尿,需要經(jīng)常進行肛門括約肌的收縮功能訓(xùn)練,吸氣時縮肛,呼氣時松肛,以盡快恢復(fù)尿道括約肌的功能。囑病人觀察記錄排尿次數(shù)、尿色及尿線粗細等,若發(fā)現(xiàn)有肉眼血尿等異常應(yīng)及時來醫(yī)院就診。

3 討論

目前,人們對膀胱痙攣的發(fā)生機制尚不十分清楚,可能與膀胱黏膜,尤其是膀胱三角區(qū)黏膜對溫度、壓力及機械性刺激等極為敏感有關(guān)。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后,由于術(shù)中手術(shù)刺激、后尿道及膀胱頸部黏膜損傷以及術(shù)后留置氣囊導(dǎo)尿管和膀胱沖洗液的溫度與壓力等因素,都可導(dǎo)致膀胱逼尿肌不自主收縮,產(chǎn)生膀胱痙攣收縮性疼痛。因此,手術(shù)應(yīng)由操作熟練的醫(yī)師進行,盡量減少對膀胱的非必要刺激;妥善固定氣囊導(dǎo)尿管;沖洗速度不宜過快,保持出入平衡,沖洗液溫度維持在30℃～35℃。

研究發(fā)現(xiàn),由于疾病癥狀、經(jīng)濟狀況等因素,老年BPH病人存在較明顯的負性情緒,如抑郁、焦慮等[7,8]。抑郁狀態(tài)下病人交感神經(jīng)張力減低,膀胱不穩(wěn)定性增加。有研究顯示,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后實施心理干預(yù)后,干預(yù)組病人膀胱痙攣發(fā)生率及其嚴重程度顯著低于對照組(P<0.01),干預(yù)組住院時間明顯少于對照組[9],提示心理干預(yù)能降低術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率,減輕疼痛,促使病人早日康復(fù)。因此,要求護理人員在做好專業(yè)醫(yī)療護理的基礎(chǔ)上,具備實施心理干預(yù)的素質(zhì),重視病人的心理需求,使病人以積極的態(tài)度面對疾病和手術(shù),減少不良情緒對膀胱痙攣的影響。

綜上,TURP術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生由主觀和客觀多種因素引起,因此對發(fā)生膀胱痙攣的病人應(yīng)做全面分析,針對原因采取相應(yīng)的治療和護理措施,從而減輕病人痛苦,提高護理專業(yè)水平。

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