李思王燁張峰

急性一氧化碳(CO)中毒是我國死亡人數(shù)最多的急性職業(yè)和生活中毒性疾病，在基層醫(yī)院甚為常見。遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning DEACMP)是指部分急性CO中毒患者經(jīng)搶救在意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)2～60 d的假愈期，又出現(xiàn)精神意識障礙以及神經(jīng)系統(tǒng)損害。DEACMP是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，且其病因不明、預(yù)后較差，其主要臨床表現(xiàn)為癡呆木僵、定向力障礙、行為異常、帕金森綜合征、偏癱、頭痛、失眠、乏力、記憶力減退、大小便失禁等癥狀。目前國內(nèi)報道DEACMP發(fā)病率為3% ～10%［1］。由于DEACMP患者常遺有記憶及認(rèn)知障礙、錐體外系損害等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給社會和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)，且目前尚無有效的治療方法。為了最大限度促使患者身心全面恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，我們對2008年11月～2010年2月收治的56例DEACMP患者進(jìn)行精心護(hù)理，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者56例，男27例，女29例。年齡41～88歲，平均65.8歲。其中70～79歲20例，80～86歲9例。中毒原因均為冬季室內(nèi)煤爐取暖通風(fēng)不良所致。49例患者昏迷時間為10 min～96 h，有7例無昏迷病史。25例患者清醒后的治療時間不足1周。12例患者在治療過程中，病情經(jīng)假愈期后6～31 d內(nèi)加重。

1.2 臨床癥狀

多在假愈期后急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)為:(1)癡呆及智能障礙者34例，占60.7%，主要表現(xiàn)為不同程度的計(jì)算力、記憶力、理解力及定向力減退或喪失?；颊咦⒁饬Σ患?、思維障礙、反應(yīng)遲鈍、緘默不語;生活不能自理，不知饑飽，不能行走、不會穿衣、襪，大小便失禁等。(2)錐體外系統(tǒng)障礙者11例，占19.6%，表現(xiàn)為面具臉、四肢肌張力增高、靜止性震顫、多動癥、舞蹈癥。(3)有精神癥狀者12例，占21.4%，表現(xiàn)為行為怪異、哭笑無常、躁狂、抑郁及各種幻覺等。(4)去皮質(zhì)綜合征2例，占3.6%，該2例患者處于去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。(5)局灶型神經(jīng)功能缺損4例，占7.1%，臨床表現(xiàn)為肢體癱癱、失語。

1.3 治療方法

本組患者均采用高壓氧治療，同時給予激素、脫水降顱壓、神經(jīng)細(xì)胞活化劑、血管擴(kuò)張劑等治療，治療時間4～6周，平均36 d。

1.4 療效判斷［2］

臨床治愈:臨床癥狀體征消失，生活自理，能勝任日常工作;好轉(zhuǎn):癥狀體征部分消失或減輕，生活部分自理，但不能勝任日常工作;無效:病情無好轉(zhuǎn)或加重。

2 結(jié)果

臨床治愈11例，占19.6%;好轉(zhuǎn)36例，占64.3%;無效9例(其中死亡3例)，占16.1%。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

DEACMP患者經(jīng)過假愈期后出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，易發(fā)生情感、性格變化及行為異常，因此，心理護(hù)理在疾病恢復(fù)期占有極其重要的地位。在護(hù)理過程中要尊重患者，主動關(guān)心患者，耐心聽取患者訴說，盡量滿足其合理要求;鼓勵家屬及親友多與患者交流，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;同時要對家屬進(jìn)行心理支持教育，因?yàn)樵摬≈委熤芷陂L，費(fèi)用高，許多患者都因家屬放棄治療而延誤病情。應(yīng)向患者家屬講明本病演變規(guī)律，堅(jiān)持治療的意義，使其樹立信心。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理

對昏迷患者應(yīng)設(shè)專人護(hù)理，對煩躁不安者應(yīng)加強(qiáng)床旁守護(hù)，使用床檔或約束帶加以保護(hù)，以防墜床。患者病情恢復(fù)能行走后，囑家屬24 h看護(hù)，活動時應(yīng)攙扶陪伴，以防跌倒摔傷。給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低糖、低鹽、易消化飲食，飲水量2 500～3 000 ml/d。對拒食或不能主動進(jìn)食者，應(yīng)耐心喂食，不要催促患者，以便于咀嚼和吞咽，進(jìn)食的溫度要適宜，防止?fàn)C傷。由于一氧化碳中毒患者全身缺血、缺氧，血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，局部皮膚長時間受壓，使組織容易潰爛壞死，因此，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。定時給患者翻身，一般2 h更換體位1次，骨骼隆突處墊軟枕，避免潮濕及摩擦的刺激，定時做肢體的按摩［3］。如皮膚出現(xiàn)水泡，可用紅外線燈照射創(chuàng)面，每日1～2次，每次15～20 min。還可用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼于創(chuàng)面治療;對感染的創(chuàng)面可采用空氣隔絕后局部持續(xù)吹氧法［4］。用塑料袋罩住創(chuàng)面并固定四周，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5～6 L/min，每日2次，每次15 min。其原理為利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌生長，提高創(chuàng)面組織供氧，改善局部組織有氧代謝，促進(jìn)結(jié)痂有利愈合。

3.3 高壓氧治療的護(hù)理

高壓氧治療能迅速提高血氧分壓，促進(jìn)碳氧血紅蛋白解離，改善中毒癥狀［5，6］。一氧化碳中毒6 h內(nèi)給予高壓氧治療，可以減少遲發(fā)性腦病的發(fā)生率。護(hù)士在患者入艙前應(yīng)詳細(xì)了解病史，仔細(xì)檢查生命體征并記錄;入艙后在加壓過程中患者常有耳鳴、耳部脹痛等不適感，應(yīng)指導(dǎo)患者做吞咽或鼓氣動作以保持咽鼓管開放防止中耳損傷，若患者發(fā)生耳痛，應(yīng)立即停止治療。減壓時應(yīng)囑患者嚴(yán)禁屏氣以防發(fā)生肺氣壓傷;出艙后應(yīng)常規(guī)檢查患者，注意觀察病情有無異常。

3.4 錐體外系癥狀的護(hù)理

患者表現(xiàn)為面具臉、四肢肌張力增強(qiáng)、靜止性震顫、張口和吞咽困難，嚴(yán)重者呈木僵狀態(tài)。因患者長期臥床，采取不適當(dāng)?shù)谋粍芋w位，會引起脊柱或周圍組織的變形，患者出現(xiàn)局部疼痛、肌肉僵硬等癥狀，故應(yīng)早期協(xié)助患者下床活動，對病情較重不能下床者，應(yīng)定時給患者做與攣縮方向相反的活動［7］，動作要輕柔，切忌用力過度，以免造成骨折?？祻?fù)訓(xùn)練時要制定適合患者的運(yùn)動計(jì)劃，對患者在練習(xí)過程中取得的進(jìn)步和成績應(yīng)給予贊揚(yáng)和鼓勵，以增強(qiáng)其康復(fù)的信心。

3.5 癡呆綜合征的護(hù)理

可根據(jù)患者具體情況制定生活日程表［8］，訓(xùn)練患者定時入睡、起床、如廁。實(shí)施操作時護(hù)士應(yīng)耐心，做到邊操作邊講解，反復(fù)訓(xùn)練患者自理能力、注意力和記憶力，另外還可根據(jù)患者病情適當(dāng)安排戶外活動。對行為反常的患者，要加強(qiáng)管理，24 h陪護(hù)，以防走失或發(fā)生意外。

3.6 精神錯亂癥狀的護(hù)理

此類患者表現(xiàn)為行為怪異、哭笑無常、躁狂抑郁及各種幻覺等，嚴(yán)重者可引起體力消耗脫水甚至衰竭死亡。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情，如果出現(xiàn)發(fā)熱、面色蒼白及水腫等異常表現(xiàn)，應(yīng)及時通知醫(yī)師給予對癥處理。對躁狂的患者，要注意保護(hù)患者安全，避免意外傷害。護(hù)士要態(tài)度和藹，盡量避免一切激惹因素，對不合作的患者可給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，必要時采取強(qiáng)制措施。

3.7 健康教育

在北方農(nóng)村，冬季采暖大部分仍使用煤爐，告知患者一定要建立通風(fēng)防護(hù)設(shè)備，做好一氧化碳中毒的宣教工作。發(fā)現(xiàn)中毒后立即將患者轉(zhuǎn)移到戶外空氣新鮮處，同時注意保暖，盡早送醫(yī)院進(jìn)行合理治療。尤其是40歲以上患者，更不要麻痹大意，治療時間要適當(dāng)延長，以免發(fā)生DEACMP給社會及家庭帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)和巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。

4 討論

DEACMP起病急、病情重，早期應(yīng)用足夠療程的高壓氧治療，是防止和減少DEACMP的關(guān)鍵，而對于患者出現(xiàn)的各種功能障礙進(jìn)行有效的護(hù)理是提高本病治療效果的重要措施。為了盡可能的預(yù)防并發(fā)癥、后遺癥，使功能障礙減少到最低限度，最大程度促使患者身心康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量，應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，主動對患者康復(fù)過程進(jìn)行干預(yù)，為患者早日回歸家庭和社會打下良好的基礎(chǔ)。

［1］ 何西鋼，徐 東.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展［J］.山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報，2009，31(1):44-46.

［2］ 姚淑芳，尤群生.老年人急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病60例臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(1):22-25.

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［5］ 楊晶華，郭 琳.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者的護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(8):130-131.

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［8］ 宗淑榮，呂美容，黃 麗.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的護(hù)理體會［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，12(7):6.