韓潮 王義成 苗文隆 張凡 王書郁 溫德惠 馬姝穎

腎結(jié)核病理變化差別很大。輕型腎結(jié)核腎臟破壞范圍很小，早期無明顯表現(xiàn)或無明顯臨床表現(xiàn)。重型腎結(jié)核的腎實(shí)質(zhì)破壞極為嚴(yán)重，可有積水、膿腫、空洞鈣化，甚至變?yōu)槟撃I，中型腎結(jié)核的腎實(shí)質(zhì)破壞程度介于兩者之間，可有數(shù)個(gè)腎盞受到不同程度的破壞，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2005年11月至2009年6月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的腎結(jié)核患者60例，男32例，女28例;年齡20～65歲，平均年齡42歲。所有病例術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。

1．2 儀器與方法 采用Aloka SSD Prosound α10型彩色多普勒超聲診斷儀。選用探頭頻率2～5 MHz。體位及方法:患者取仰臥位及側(cè)臥位多切面掃查腎臟、輸尿管、膀胱的聲像圖改變并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比。

2 結(jié)果

超聲檢出腎結(jié)核患者60例，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)陽性病例48例，其中結(jié)核累及輸尿管者22例，超聲檢出率80%;陰性病例12例，誤診為20%，其中誤診為單純性腎囊腫5例、腎囊腫伴感染2例、腎積水伴結(jié)石3例、腎膿腫2例。

3 討論

腎結(jié)核的發(fā)病率在近年來呈明顯的上升趨勢(shì)，而且不典型腎結(jié)核病例日趨增多，致使臨床診斷更加困難，誤診、漏診時(shí)有發(fā)生，造成嚴(yán)重后果［1］。腎結(jié)核的典型臨床特征為慢性膀胱炎刺激癥狀，既逐漸加重的尿頻、尿痛和血尿三大癥狀［2］。近幾年來，臨床上不典型腎結(jié)核病例數(shù)量明顯增加，容易造成誤診，應(yīng)引起足夠重視。本組60例患者中臨床癥狀不典型的占30%。腎結(jié)核90%原發(fā)于肺結(jié)核，結(jié)核桿菌血行傳播而達(dá)到腎臟，早期停留在腎小球毛細(xì)血管內(nèi)，根據(jù)患者自身免疫力的強(qiáng)弱及結(jié)核桿菌的數(shù)量多少、毒性的強(qiáng)度，患者會(huì)有不同的機(jī)體反應(yīng)。

當(dāng)患者免疫力下降時(shí)，臨床癥狀即會(huì)出現(xiàn)。早期很難發(fā)現(xiàn)，一般可以潛伏8～10年，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)或聲像圖出現(xiàn)改變時(shí)，結(jié)核桿菌已經(jīng)過腎小球毛細(xì)血管到達(dá)腎髓質(zhì)及腎乳頭。而到腎盂、腎盞、腎實(shí)質(zhì)發(fā)生炎性反應(yīng)并引起一系列的臨床癥狀。部分患者免疫力較強(qiáng)，能夠自愈而不出現(xiàn)臨床癥狀。

腎結(jié)核的聲像圖表現(xiàn)隨其病理演變過程的不同而呈現(xiàn)復(fù)雜多變性。早期腎結(jié)核病變局限于實(shí)質(zhì)，病灶小，采用超聲診斷難以發(fā)現(xiàn)。當(dāng)結(jié)核病灶從腎乳頭處破潰，蔓延至腎盂、腎盞，累計(jì)輸尿管時(shí)，可引起相應(yīng)部位的狹窄和梗阻，導(dǎo)致腎積水，輸尿管擴(kuò)張。其實(shí)腎積水為腎臟積膿伴干酪樣壞死，此類輸尿管上端很少發(fā)生梗阻，而伴有輸尿管慢性炎癥者多發(fā)。由于輸尿管炎癥、水腫，導(dǎo)致腎積水發(fā)生，超聲表現(xiàn)為腎盂、腎盞擴(kuò)張，呈無回聲區(qū)，內(nèi)側(cè)壁粗糙不齊，邊緣很少增強(qiáng)，輸尿管壁粗糙、增厚，回聲增強(qiáng)，管腔狹窄，此型為積水型，由于腎臟積水壓迫，病變區(qū)周邊組織血流充盈較差，血流信號(hào)顯示減少。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)病變逐漸擴(kuò)大時(shí)，病變區(qū)相互融合，形成干酪樣空洞時(shí)，超聲表現(xiàn)為大小不等的弱回聲或無回聲區(qū)，其內(nèi)因有干酪樣壞死物，無回聲區(qū)內(nèi)透聲度差，此型為結(jié)節(jié)型。病變區(qū)相互融合的無回聲區(qū)之間可見星點(diǎn)狀血流信號(hào)或無血流信號(hào)顯示，病變區(qū)周邊血流信號(hào)顯示良好。鈣化是晚期腎結(jié)核的常見病理改變，也是嚴(yán)重腎結(jié)核的標(biāo)志。鈣化開始于膿腔的邊緣，散在斑點(diǎn)狀，逐漸集聚與擴(kuò)展，腎臟內(nèi)可見大小不等、形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊狀與斑片狀強(qiáng)回聲，后伴聲影，此型為鈣化型。由于鈣化形成，病變區(qū)無明顯血流信號(hào)顯示。病情進(jìn)展，病變出現(xiàn)纖維化是腎結(jié)核的另一種病理特點(diǎn)，腎臟明顯縮小，形態(tài)不規(guī)則，表面不光整，實(shí)質(zhì)與腎盂界限模糊，出現(xiàn)不均勻強(qiáng)回聲區(qū)，此型為炎性萎縮型［3］。由于腎血管壁纖維化至血管狹窄、梗阻，致腎實(shí)質(zhì)缺血、萎縮，所以腎臟病變區(qū)無血流信號(hào)顯示。腎臟多種病變同時(shí)存在時(shí)，既有干酪樣壞死、空洞、纖維化和鈣化、萎縮，超聲表現(xiàn)為腎內(nèi)回聲雜亂，片樣無回聲區(qū)、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，后伴聲影，腎盂、腎盞擴(kuò)張，此型為混合型。病變多樣，病變區(qū)血流信號(hào)顯示減少或消失。

超聲誤、漏診原因:(1)由于應(yīng)用超聲儀器的分辨率高低，操作醫(yī)生的手法及臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的自身體型等因素條件影響，彩超對(duì)腎結(jié)核的稀薄的干酪樣壞死物質(zhì)、膿液及單純性腎積水的鑒別診斷較為困難，誤診率較高，腎盂擴(kuò)張、腎盂積水是腎結(jié)核最常見的超聲表現(xiàn)，本組60例患者中，腎盂積水型24例(50%)，術(shù)后病理證實(shí)為稀薄的干酪樣物質(zhì)或膿液。(2)超聲對(duì)囊性病變的病因鑒別困難。(3)腎內(nèi)強(qiáng)回聲常根據(jù)所在部位作出診斷:鈣化常位于實(shí)質(zhì)部;結(jié)石位于腎盂及腎盞內(nèi)。病理可以表現(xiàn)為鈣化、結(jié)石、纖維肉芽腫及濃稠的干酪樣物質(zhì)。強(qiáng)回聲者聲像圖單一，但病理表現(xiàn)不同，所以須根據(jù)病史及其他實(shí)驗(yàn)室診斷綜合考慮。

腎臟內(nèi)多發(fā)囊性病變時(shí)，超聲聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜者，當(dāng)聲像圖表現(xiàn)難以確診腎臟其他病變時(shí)，應(yīng)考慮到腎結(jié)核的可能［4］，應(yīng)結(jié)合病史、臨床癥狀及其它實(shí)驗(yàn)室檢查綜合考慮，方能作出明確診斷。

1 Izbudak-Oznur I，Sozen S，Lsik S．Renal tuberculos is mimicking xanthogranulomatous pyelonephritis ultrasonography，computed tumography and magnetic resonance imaging findings．Turk J Pediatr，2002，44:168-171．

2 吳階平主編．泌尿外科．第1版．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004．600-611．

3 毛搶林，付克，顧大方．腎結(jié)核誤診為泌尿系感染及多囊腎1例．臨床誤診誤治，2009，22:51-52．

4 程瑞平，王懷祿，趙夏夏，等．腎結(jié)核B型超聲診斷．中華超聲影像學(xué)雜志，1995，4:83-84．