李月莉 蘇翠霞 高鳳蕊 陳淑芹 梁天云 張海燕

牙齦癌多為分化較高的鱗狀細(xì)胞癌，生長較慢，以潰瘍型為最多見。早期向牙槽突及頜骨浸潤，使骨質(zhì)破壞，引起牙松動(dòng)和疼痛。男性多于女性。以外科手術(shù)治療為主［1］。手術(shù)治療是當(dāng)前最有效的根治性治療方法，對(duì)口腔頜面部的任何部位癌瘤均可獲得很好的效果，常同時(shí)施行患側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。

1 臨床資料

52例牙齦癌患者中男27例，女25例;年齡43～77歲，平均61.3歲;上頜骨截除術(shù)25例，下頜骨截除術(shù)27例，頜骨截除術(shù)加患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃25例，患者術(shù)后有12例帶回經(jīng)鼻氣管插管，氣管切開5例。

2 主要護(hù)理問題及對(duì)策

2.1 呼吸道感染及梗阻的預(yù)防 (1)病室空氣要求:操作集中進(jìn)行以避免人員過多走動(dòng)，且進(jìn)入患者病房前必須帶口罩。(2)術(shù)后保持相對(duì)穩(wěn)定的室溫和濕度非常重要［2］:一般室溫保持在22℃左右，相對(duì)濕度60% ～70%。術(shù)后患者如痰液較多時(shí)要給予及時(shí)吸出，并觀察痰液的顏色、氣味、性質(zhì)及量且應(yīng)及時(shí)記錄。吸痰過程中注意無菌化，以防止感染，吸痰器材最好使用一次性用品，以保證無菌狀態(tài)。吸痰動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確、快速，吸痰時(shí)間每次不超過15 s。連續(xù)吸痰不超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，負(fù)壓不可過大，進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓，盡量避免深部抽吸，以免損傷氣道黏膜，插入深度以引起輕咳為宜，咳嗽反射有利于深部痰液的排除，便于吸引。有氣管切開或氣管插管的患者，氣道濕化使用微量泵氣管內(nèi)滴藥，2 ml/h，直至氣管切開處堵管或拔出氣管插管，與傳統(tǒng)方法使用滴管間斷性氣管內(nèi)滴藥比較，保證了氣道始終處于濕化狀態(tài)，更有利于避免痰痂形成，使患者感覺舒適。(3)床尾掛標(biāo)示請(qǐng)洗手，床旁用別針固定兩種垃圾袋，黃色為醫(yī)療垃圾袋，黑色為生活垃圾袋。(4)遵醫(yī)囑給予霧化吸入2～4次/d，以稀釋痰液，每次霧化吸入后要給患者翻身叩背，及時(shí)吸痰，促進(jìn)痰液排出。護(hù)士要選擇合適的霧化吸入時(shí)間，如白班在9∶00和15∶00進(jìn)行，中班在21∶00進(jìn)行，夜班在晨5∶00進(jìn)行，這樣既完成了必要的操作也不影響患者休息。(5)為防止舌后墜，舌牽引線固定有效。(6)氣管插管固定牢靠，防止脫落或扭曲，氣管套囊每6小時(shí)放氣在1次，且避免過渡充氣，定時(shí)測量外露末端距離門齒的距離并準(zhǔn)確記錄，做好交接班，拔管前給地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射同時(shí)應(yīng)徹底清除呼吸道分泌物。經(jīng)鼻氣管插管拔出后鼻翼處皮膚易留有局部壓痕，給予紅霉素藥膏涂擦，促進(jìn)愈合。

2.2 出血 密切觀察傷口處有無腫脹及出血，做好術(shù)后宣教，囑患者術(shù)后6 h盡量避免下地，減少不必要的活動(dòng)，避免出血。觀察負(fù)壓引流是否通暢和保持負(fù)壓狀態(tài)，同時(shí)觀察引流液的數(shù)量、顏色和性質(zhì)，24 h引出液超過300 ml以上，顏色鮮紅，則考慮術(shù)區(qū)是否有出血，須立即報(bào)告醫(yī)生做出處理。

2.3 預(yù)防營養(yǎng)缺乏 避免經(jīng)口進(jìn)食而污染切口。常規(guī)留置胃管鼻飼，術(shù)后第1天給予鼻飼流食，進(jìn)食前先向鼻飼管內(nèi)注入少量溫開水，患者無不良反應(yīng)再注入鼻飼液。第1次注入不宜過快、量不宜過多?；旌媳秋曇鹤⑷?00 mg，10 min左右注完，避免由于速度過快，量過大導(dǎo)致空虛的胃容積突然增大引起胃蠕動(dòng)加大，出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹脹［3］。術(shù)后第1天鼻飼液3次，每次約80～100 ml。術(shù)后第2天每天鼻飼4次，每次150～200 ml;第3天起5次/d，每次200～300 ml。溫度約38～39℃，或用手背試不燙即可。在鼻飼營養(yǎng)過程中注意無菌操作，保持管道清潔通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液因細(xì)菌污染而導(dǎo)致腹瀉。每次鼻飼時(shí)要根據(jù)病情盡量抬高床頭30～40度，防止鼻飼液逆流引起患者嗆咳。鼻飼胃管一般放置2周待口腔切口拆線后，改為口飼流質(zhì)飲食，鼻飼管飲食護(hù)理注意鼻飼量，速度和溫度的調(diào)節(jié)。及時(shí)詢問患者感受，保證患者營養(yǎng)充足，胃腸道舒適。

2.4 焦慮 由于患者術(shù)后面部外形改變，且進(jìn)食較正常人困難，不能進(jìn)普食，只能進(jìn)軟食或流食，而且對(duì)疾病的預(yù)后常有疑慮，難免產(chǎn)生心理壓抑，筆者在業(yè)余時(shí)間根據(jù)患者個(gè)性特征來分散其注意力。例如有位50歲的女性患者，書法很好，在其產(chǎn)生焦慮時(shí)，筆者故意稱自己名字總寫不好看，誠心向患者請(qǐng)教，極大地提高了患者的興趣，分散了其注意力。對(duì)患者家屬進(jìn)行腫瘤知識(shí)講解，指導(dǎo)他們?cè)诟鞣矫骊P(guān)心、支持、幫助患者，給患者以溫暖及勇氣，并指導(dǎo)家屬如何保持自己的健康來支持、幫助自己的親人，避免把自己的不良情緒帶給患者。

3 討論

牙齦癌術(shù)后常見的關(guān)鍵問題是呼吸道管理，解決進(jìn)食問題和心理問題，醫(yī)護(hù)人員耐心細(xì)致周到的服務(wù)有利于患者的早日康復(fù)，同時(shí)做好家屬的工作，可以減輕患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

1 邱蔚六主編.口腔頜面外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.274-275.

2 王萍.氣管切開患者的護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2006，4:556-558.

3 張秀云，及昕.頜面外科舌癌術(shù)后與鼻飼管飲食的護(hù)理探討.護(hù)理進(jìn)修雜志，2002，1:548.