韓 冰

(上海政法學(xué)院，上海 201701)

論英美侵權(quán)法上的醫(yī)療特權(quán)

韓 冰

(上海政法學(xué)院，上海 201701)

醫(yī)療特權(quán)是醫(yī)患關(guān)系由傳統(tǒng)的醫(yī)生家父主義向絕對患者中心主義轉(zhuǎn)變過程中的殘余物，是對患者絕對中心主義的必要矯正，符合社會生活的實(shí)際情況。醫(yī)療特權(quán)的適用范圍界定應(yīng)采正面列舉和反面排除相結(jié)合的方式，并且應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療特權(quán)的適用進(jìn)行必要的限制。我國《侵權(quán)責(zé)任法》僅規(guī)定了絕對的告知義務(wù)，過于僵化，建議立法對英美法上的醫(yī)療特權(quán)制度進(jìn)行借鑒。

侵權(quán);告知;醫(yī)療特權(quán)

所謂醫(yī)療特權(quán)，是指當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為特定信息披露在醫(yī)療上為不當(dāng)處理時(shí)，為避免對患者的身心健康造成潛在損害，醫(yī)生得故意保留該信息不予披露。醫(yī)療特權(quán)使醫(yī)生對患者的告知義務(wù)得以豁免，是有關(guān)醫(yī)療專業(yè)過失訴訟中重要的抗辯理由之一。醫(yī)療特權(quán)是在充分尊重患者自主決定權(quán)的前提下，對專業(yè)判斷的有限保護(hù)規(guī)則。傳統(tǒng)上，醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系模式中居主導(dǎo)地位，醫(yī)生診療行為只須符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)即為合法。大多數(shù)患者心甘情愿地將自己無保留地交到醫(yī)生手中，醫(yī)生對于診療行為具有廣泛的權(quán)力。晚近以來，患者中心主義被提出，家父主義讓位于患者自主和決策分享機(jī)制。醫(yī)生須對即將采取的診療手段及其預(yù)期利益與潛在損害，向患者充分告知并進(jìn)行公開討論?；颊咧行闹髁x強(qiáng)調(diào)患者的知情權(quán)在診療過程中的絕對價(jià)值，“告知后的同意”成為醫(yī)療訴訟中的重要訴因。但是，患者自主權(quán)的絕對化并未給患者帶來真正的利益。醫(yī)生可能會畏手畏腳，趨于保守;患者則有可能在冗長的程序事項(xiàng)中貽誤治療時(shí)機(jī)。其實(shí)，在醫(yī)療過程中，醫(yī)生有義務(wù)以其獨(dú)立最佳判斷促進(jìn)患者福利，選擇最合適患者的治療方法。醫(yī)生在認(rèn)為披露診斷或預(yù)防上的信息會給患者造成壓力或損害時(shí)可選擇不予披露。有人認(rèn)為，醫(yī)療特權(quán)產(chǎn)生于醫(yī)生在醫(yī)學(xué)倫理上對患者健康所負(fù)義務(wù)與在法律上對其所負(fù)告知義務(wù)的沖突。也有人認(rèn)為，醫(yī)生不僅須關(guān)注患者的生理健康，也同樣須關(guān)注其心理和精神健康。筆者認(rèn)為，醫(yī)療特權(quán)是醫(yī)患關(guān)系模式由單邊的醫(yī)生家父主義向絕對患者中心主義轉(zhuǎn)變過程中留存的殘余物以及法律發(fā)展與社會生活相互作用、不斷調(diào)適而產(chǎn)生的反彈物的混合，它的覆蓋范圍反映了醫(yī)學(xué)專業(yè)行為標(biāo)準(zhǔn)與患者人權(quán)保護(hù)兩種方向相反的利益主張?jiān)谶吔鐒澐稚系哪：浴?/p>

一、醫(yī)療特權(quán)的范圍

醫(yī)療特權(quán)是在對嚴(yán)格的“告知后同意”的弊端進(jìn)行糾正的過程中發(fā)展出來的，是對患者絕對中心主義的矯正。但它仍維持對患者自主權(quán)予以尊重的基本理念，而不是向傳統(tǒng)醫(yī)療“家父權(quán)主義”的回歸。這里所謂的“特權(quán)”強(qiáng)調(diào)的是其例外性而不是至上性。因此，仍須對醫(yī)療特權(quán)的適用范圍作出必要限制。

應(yīng)當(dāng)指出的是，對于醫(yī)療特權(quán)的適用范圍，即使對被視為“創(chuàng)設(shè)案例”的Canterbury v．Spence一案，學(xué)者亦是眾說紛紜。有人認(rèn)為，法官裁判意見表明，只要系爭信息構(gòu)成對患者的“威脅”，即無須披露。也有人認(rèn)為，法官在該案中暗示，適用醫(yī)療特權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)是信息披露是否會“阻礙合理決策”。還有人認(rèn)為，只有在披露信息可能造成的損害“如果不是致病(pathohlogical)的，也必須是嚴(yán)重的(severe)”的情況下，才能免于披露。可以看出，由“威脅”到“嚴(yán)重?fù)p害”存在重大的程度差異，而所謂“阻礙合理決策”更是一個(gè)主觀性很強(qiáng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。所有這些說法，都未能對醫(yī)療特權(quán)的適用范圍作出有力澄清，如此一來，就會給醫(yī)生留下過大的裁量空間。基于以上學(xué)說的模糊性和有限性，Van Oosten細(xì)化了適用醫(yī)療特權(quán)的理論，將其類型化為六種較為具體的情況:第一，披露會危及患者生命或影響其身心健康;第二，披露令人困惑或驚懼，可能會妨礙合理決策的作出;第三，披露會帶來焦慮或悲痛，可能會妨害介入療法的結(jié)果;第四，患者已經(jīng)瀕臨死亡，披露是不人道的;第五，披露的風(fēng)險(xiǎn)大于或等于介入療法的風(fēng)險(xiǎn);第六，披露會嚴(yán)重?fù)p害第三人的利益。①F．F．W．van Oosten，The So－Called“Therapeutic Privilege”or“Contra－Indication”:Its Nature and Role in Non－Disclosure Cases(1991)10 Med．＆ L．31 at 32．這樣的列舉當(dāng)然不能最終解決問題，但它對于醫(yī)療特權(quán)適用范圍的類型化發(fā)展無疑是一個(gè)推動。醫(yī)療個(gè)案的具體情況不勝枚舉，只有以這種概括加類型化的方法，才能較全面地涵蓋各種不應(yīng)告知的情形。

醫(yī)療特權(quán)的范圍除了可以從正面列舉外，還可以從反面通過排除規(guī)定予以明確。首先，若告知只是可能引發(fā)輕微損害，則不宜發(fā)動醫(yī)療特權(quán)。只有在征詢告知或經(jīng)告知可能產(chǎn)生較大損害時(shí)才可提出醫(yī)療特權(quán)而不予告知。有人甚至主張，只有為征詢告知可能產(chǎn)生直接導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)時(shí)才可以提出醫(yī)療特權(quán)，筆者認(rèn)為這一觀點(diǎn)顯然過于苛刻了。其次，不能僅因患者可能會作出“不適當(dāng)”的決定而發(fā)動醫(yī)療特權(quán)。因?yàn)樗^醫(yī)生的合理醫(yī)療決定總能被認(rèn)為是代表患者的意愿，或者患者只能在事先列明的有限“合理”選項(xiàng)中作出選擇。再次，醫(yī)療特權(quán)也不能對患者應(yīng)有的選擇權(quán)越俎代庖。醫(yī)療特權(quán)的意旨在于基于人身生理特質(zhì)的復(fù)雜性賦予醫(yī)生自由專業(yè)判斷的權(quán)力。但這種權(quán)力只有建立在患者自主決定的基礎(chǔ)上才具備正當(dāng)性。不能濫用醫(yī)療特權(quán)對抗告知義務(wù)，從而使患者決定權(quán)流于形式。因此，對于存在可替代方案的背景信息，醫(yī)生應(yīng)以患者可理解的方式充分予以告知，供其選擇。例如，不接受手術(shù)而采取保守性治療措施，不接受新研發(fā)、進(jìn)口、昂貴藥物而改用傳統(tǒng)、國產(chǎn)、低廉藥物，不在此醫(yī)院本醫(yī)師就醫(yī)而改從彼醫(yī)院他醫(yī)生就醫(yī)等。最后，醫(yī)療特權(quán)不能以對健康有利為由，剝奪患者對余生的安排權(quán)利。在一些患者被診斷罹患絕癥的病例中，醫(yī)生履行如實(shí)告知可能會對患者精神造成巨大打擊，甚至意志崩潰，不利于病情的穩(wěn)固。但是，即使是在這樣的情況下，也應(yīng)綜合考慮各方面因素，有策略地向患者告知。健康上的正負(fù)并不是患者利益的唯一指標(biāo)。相反，在余生不多的情況下，患者如能知曉自己的病情，早日在有能力的條件下安排自己的余生，以及對身后事項(xiàng)作出安排，才更符合尊重其人格自主的本意。至于因告知可能帶來的負(fù)面影響，可以通過更策略的告知方式、更人性的心理輔導(dǎo)、更周全的看護(hù)制度來克服。

二、適用醫(yī)療特權(quán)的限制

基于醫(yī)療特權(quán)發(fā)動標(biāo)準(zhǔn)的模糊性，為防止其在實(shí)踐中被濫用，有必要對適用醫(yī)療特權(quán)加以必要的限制。首先，發(fā)動醫(yī)療特權(quán)的舉證責(zé)任在醫(yī)方，醫(yī)生必須證明不披露特定信息符合患者的最佳利益。醫(yī)生須就上述Oosten所列情況以及患者自主權(quán)可能受到的損害等情況作出綜合衡量。這一舉證責(zé)任并不那么容易滿足，因?yàn)榇蠖鄶?shù)法官認(rèn)為，醫(yī)療特權(quán)不應(yīng)當(dāng)被輕易援用，否則就會“將披露義務(wù)完全吞噬”，而法官的這種傾向性態(tài)度足以讓醫(yī)生們在動用醫(yī)療特權(quán)時(shí)有所克制。其次，如果患者主動要求醫(yī)生披露特定信息，醫(yī)療特權(quán)通常不能援用。因?yàn)榇藭r(shí)患者已經(jīng)通過其請求行為暗示其對自主性的重視，醫(yī)生對披露的利害關(guān)系進(jìn)行權(quán)衡時(shí)必須根據(jù)患者的具體情況來判斷，而不能對其自主性作一般性的推定。當(dāng)然這條規(guī)則并不是絕對的，如果披露確定對患者構(gòu)成巨大威脅，保留信息還是會得到法庭的認(rèn)可的。第三，醫(yī)生須評估特定時(shí)間患者對信息的需求與接受能力，考慮患者的個(gè)性特征和臨床記錄，依此決定適宜的披露方式。醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎地回答所有提問，努力減少負(fù)面效果;仔細(xì)傾聽和回應(yīng)患者所需，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，防止患者蒙受就醫(yī)壓力與不適;不能因傾瀉式的告知可能造成患者不安就豁免所有的告知義務(wù)，此時(shí)醫(yī)生須就應(yīng)以何種方式告知進(jìn)行合理評估，這種評估可能比較困難，但卻是在最后不得已援用醫(yī)療特權(quán)前所必須認(rèn)真考慮的。第四，不存在完全的信息披露豁免，醫(yī)生至少應(yīng)告知患者其所擬實(shí)施的治療程序的基本性質(zhì)和結(jié)果。當(dāng)認(rèn)為暫時(shí)不應(yīng)披露時(shí)，仍須繼續(xù)關(guān)注和觀察，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)予以充分披露?；砻獾恼?dāng)性隨著時(shí)間的推移而減弱，披露在延緩至適時(shí)后仍應(yīng)作出。對此應(yīng)作出明確的計(jì)劃，以避免無限制保留。美國2006年6月倫理與司法委員會《關(guān)于醫(yī)療特權(quán):對患者信息保留的報(bào)告》中指出:“醫(yī)生應(yīng)在潛在有害信息可獲知前，就考慮披露問題，鼓勵患者就接受醫(yī)療信息作出抉擇”，②E．Patterson，Therapeutic justification for withholding medical information:What you don’t know can’t hurt you，or can it Nebraska Law Rev．1985;65:721．“醫(yī)生應(yīng)按患者的需要、期待及偏好剪裁其披露內(nèi)容”，③W．Weston，Informed and shared decision －making:The crux of patient－ centred care．CMAJ．2001;165(4):434 －9．“為尊重患者自主權(quán)，醫(yī)生應(yīng)向所有患者提供接受相關(guān)醫(yī)療信息的機(jī)會，向患者詢問其愿意接受信息的具體范圍及接受方式，醫(yī)生應(yīng)盡可能地滿足這些偏好”。①B．Freedman，Offering truth:one ethical approach to the uninformed cancer patient．Arch Intern Med．1993:153:572 －6．最后，有些患者希望保留特定信息，有些希望家庭成員參與決策，或由家庭成員代理，醫(yī)生須尊重其意愿。醫(yī)院須向病人的配偶、親屬或關(guān)系人披露并征詢其意見。醫(yī)療特權(quán)的使用涉及醫(yī)生及病人的權(quán)益，為避免爭議，宜在病歷中詳細(xì)記載。

三、我國法律關(guān)于醫(yī)療告知義務(wù)豁免的規(guī)定及評述

上述英美法國家醫(yī)療特權(quán)理論很大程度上是醫(yī)患關(guān)系的實(shí)際狀況及其變化的反映。醫(yī)療特權(quán)理論的發(fā)展，反映了法律對于醫(yī)患之間就告知與自主的博弈與協(xié)調(diào)的態(tài)度更易，也代表著對于這一問題的最新立法趨勢，因此可以為我國立法所借鑒和參照。

我國有關(guān)醫(yī)療告知義務(wù)的規(guī)定在《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》)出臺之前，散見于各單行法律、法規(guī)之中。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條第1款規(guī)定:“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果?！薄夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定:“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢;但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！雹谕?岳:《對于醫(yī)生說明或告知義務(wù)保留問題(保護(hù)性醫(yī)療措施)的法律反思》，載北大法律信息網(wǎng)，http://article1．chinalawinfo．com/article/user/article_display．a(chǎn)sp?ArticleID=37863．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條規(guī)定:“……因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬?！庇袑W(xué)者據(jù)此認(rèn)為，我國承認(rèn)了醫(yī)生在履行告知義務(wù)時(shí)享有知情權(quán)保留的特權(quán)，并認(rèn)為此種保留是“一種對醫(yī)療正義的誤解和歪曲”。但筆者認(rèn)為，對上述立法進(jìn)行規(guī)范性分析，并不能得出我國現(xiàn)行立法認(rèn)可對知情權(quán)保留的結(jié)論。上述立法中但書的措辭與其說是對前半段所宣示告知義務(wù)的豁免和否定，毋寧說是在認(rèn)可告知義務(wù)的基礎(chǔ)上，對該義務(wù)的履行方式及效果所提出的進(jìn)一步要求。換言之，上述有關(guān)規(guī)定并不認(rèn)可對知情權(quán)的任何保留，而是絕對地規(guī)定了醫(yī)生的告知義務(wù)。

《侵權(quán)責(zé)任法》以基本法的形式明確了上述立場。該法第55條規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！憋@然，即使此前立法中真的曾經(jīng)存在所謂“知情權(quán)的保留”，這一萌芽中的醫(yī)療特權(quán)觀念也業(yè)已就此夭折。我國相關(guān)立法從未明確意識到醫(yī)療特權(quán)的特殊意義，而只是僵化地引入了絕對的告知義務(wù)?！肚謾?quán)責(zé)任法》的條文表述則體現(xiàn)了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行“妥善告知”、“避免不利后果”的法定義務(wù)的舍棄。相同立場在不宜向患者本人告知時(shí)則要求其近親屬書面同意的規(guī)定中同樣清晰可見。雖然絕對的告知義務(wù)能最大程度地尊重患者的知情權(quán)，進(jìn)而保障其能對下一步的治療和生活作出更加理性的預(yù)測和選擇。但是，絕對的告知義務(wù)并非總是對患者有利，僵化地履行告知義務(wù)有時(shí)甚至?xí)o患者以致命的打擊。賦予醫(yī)生在特定情形下享有醫(yī)療特權(quán)，對患者知情權(quán)予以適當(dāng)?shù)谋Ａ?，?yīng)該是一種更加靈活、更加尊重人權(quán)的立法選擇。筆者相信，《侵權(quán)責(zé)任法》立法者的本意是善良的，意圖通過絕對的告知義務(wù)最大限度地保護(hù)患者的自主決定權(quán)。然而，事與愿違，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條的規(guī)定極易成為醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)推卸、逃避責(zé)任的保護(hù)傘。實(shí)務(wù)中，醫(yī)生將患者同意作為診療行為唯一合法依據(jù)與患者對于簽署同意書的疏離感和抵觸情緒，已經(jīng)導(dǎo)致了一些不必要的損害事故的發(fā)生。③如2007年11月北京的肖志軍事件，丈夫拒絕簽字無法實(shí)施手術(shù)導(dǎo)致母子雙亡的慘劇。http://news．sina．com．cn/s/2007－11－24/113014378612．shtml。2008年3月浙江蘭溪的周國書事件，妻子脾臟破裂丈夫拒絕在手術(shù)同意書上簽字。http://zjnews．zjol．com．cn/05zjnews/system/2008/04/01/009368059．shtml．筆者建議，我國立法在接受患者中心主義的前提下，承認(rèn)醫(yī)生在告知義務(wù)中的醫(yī)療特權(quán)豁免，并參照英美侵權(quán)法上的相關(guān)研究成果和司法實(shí)踐，對其適用范圍和限制作出合理的法律規(guī)制。

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1003－4145［2011］12－0076－03

2011－07－12

韓 冰，上海政法學(xué)院講師、法學(xué)博士，研究方向?yàn)槊穹ā?/p>

(責(zé)任編輯:周文升wszhou66@126．com)