李穎穎，鄭文雅

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127)

普外科術(shù)前腸道準(zhǔn)備工作至關(guān)重要，清潔度直接影響到手術(shù)是否能夠進(jìn)行，并可以減少術(shù)后傷口感染和并發(fā)癥的發(fā)生，減輕術(shù)后腹脹和便秘。理想的腸道準(zhǔn)備要達(dá)到將腸內(nèi)容物徹底清除使腸管空虛，同時(shí)安全、經(jīng)濟(jì)實(shí)用且應(yīng)用范圍廣;操作方法簡(jiǎn)便，減少醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān);又能不干擾水、電解質(zhì)平衡等標(biāo)準(zhǔn)。雖然目前已有的腸道準(zhǔn)備方法多樣且有較大的改進(jìn)，能基本滿足臨床手術(shù)的需求，但并不能達(dá)到最理想的效果。因此還需要我們了解各種準(zhǔn)備方法的利弊，通過(guò)工作中不斷實(shí)踐和總結(jié)，為患者選擇最適合的方法。現(xiàn)就目前臨床常用的腸道準(zhǔn)備綜述如下。

1 飲食限制

1.1 傳統(tǒng)法 各類腸道疾病患者在進(jìn)行手術(shù)前無(wú)論選擇何種方式導(dǎo)瀉，同時(shí)都被要求限制飲食數(shù)天。方法是術(shù)前3 d進(jìn)無(wú)渣半流，術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食(我院選用雙份流質(zhì))，術(shù)前1 d晚8時(shí)后及術(shù)日晨禁食禁飲。然而禁食會(huì)給原本就存在納差、營(yíng)養(yǎng)不良而處于負(fù)氮平衡狀態(tài)的結(jié)直腸癌患者身體帶來(lái)更加不良的影響:①代謝應(yīng)激發(fā)生變化。②高血糖危險(xiǎn)。③主觀感受差，肌肉分解代謝增加。因此有專家建議只要胃腸功能允許應(yīng)盡量采用經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)[1]，也有學(xué)者做過(guò)飲食控制與腸道清潔度關(guān)系的調(diào)查研究，認(rèn)為飲食影響不大，無(wú)需控制飲食，但需服足量瀉劑[2-3]。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 理想的術(shù)前飲食應(yīng)是既容易消化、吸收和清潔腸道，又能提供給患者每日所需的足夠熱量和各種營(yíng)養(yǎng)素，保護(hù)腸道黏膜，糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。由于營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響到組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合;饑餓狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致腸黏膜萎縮，屏障功能損害，增加了腸道細(xì)菌移位的發(fā)生率，易造成腹腔內(nèi)感染，使患者對(duì)手術(shù)的耐受性下降。因此，王宇南等[4]建議，對(duì)那些原本就存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良的消化道腫瘤中、晚期患者，選用能全素來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)流質(zhì)作為飲食限制方法。能全素是一種容易被患者接受的營(yíng)養(yǎng)均衡、味道可口、不含乳糖的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持配方;同時(shí)也是簡(jiǎn)便、安全、有效、可行的腸道準(zhǔn)備方法。此藥能保證良好的腸道清潔度，改善免疫功能和加快術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間[4-6]。但也發(fā)現(xiàn)，部分患者服用后會(huì)有腹痛、腹脹和惡心等情況，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)注意可能出現(xiàn)的不適感，耐心地做好解釋工作;詳細(xì)告知患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的飲用方法，亦可加入果汁或蜂蜜改善口感;控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的濃度、口服速度、溫度和患者相適宜的劑型，如糖尿病用瑞代或能全素，免疫營(yíng)養(yǎng)用瑞能、印沛等[7]。

2 灌腸法

2.1 溶液的選擇

2.1.1 軟皂 清潔灌腸常用的溶液會(huì)選用0.1%～0.2%的皂水，但許雪春等[8]研究得出不同結(jié)論，0.1%肥皂水不保留灌腸效果一般，濃度以0.2%或0.5%效果最好，不宜超過(guò) 0.5%。由于高濃度皂水可造成腸黏膜損害，而且當(dāng)肥皂液灌腸的濃度達(dá)到或超過(guò)1%時(shí)，會(huì)使患者的反應(yīng)增加，較快產(chǎn)生便意感，從而降低灌腸的效果。此法取材方便，灌腸包內(nèi)附贈(zèng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠是臨床上常用的方法，缺點(diǎn)是難以配制出精確的皂水濃度和容量。

2.1.2 開塞露 這是一種取材方便、操作簡(jiǎn)單、常用的輕度刺激性瀉藥。清潔腸道機(jī)理是:高滲作用吸收腸壁水分，使腸腔內(nèi)壓力升高，刺激直腸壁感受器，反射性地引起降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門括約肌擴(kuò)張，腹肌或膈肌收縮，增加腹壓[9]。加上潤(rùn)滑作用使糞便易于排出。納肛后可使積聚在腸道的大量氣體和宿便排出，減輕腸道壓力，改善腸壁血液循環(huán)，有利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，可用于一些腸道清潔度要求不高的手術(shù)，可避免大量灌腸液外漏污染床單位。但其外包裝為塑料，質(zhì)地堅(jiān)硬不易擠捏，且前壁粗糙有棱角長(zhǎng)度僅2.5 cm，每只量約20 mL。一只不能充分軟化糞便，臨床上常采用至少2只以上用量，因第1只灌入后尤其是老年人無(wú)法緊縮肛門，使部分藥液外溢，效果不甚理想[10]。

2.1.3 甘油灌腸劑 屬于潤(rùn)滑性瀉藥，是一種新型制劑。注入直腸后不被吸收，能潤(rùn)滑并刺激腸壁、軟化大便，使糞便易于排出。與傳統(tǒng)肥皂液相比，兩者清潔腸道作用相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且具有高效，安全，衛(wèi)生和方便等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。同時(shí)此藥還彌補(bǔ)了開塞露容量小的缺點(diǎn)，臨床上有60 mL/支和110mL/支2種規(guī)格，可減少塑膠管納肛次數(shù)，減輕對(duì)直腸黏膜的刺激損傷。塑膠管長(zhǎng)度可達(dá)12 cm以上，能插入直腸較深部位約為(9～10 cm)，延長(zhǎng)了甘油在體內(nèi)的保留時(shí)間，提高排便清腸效率;適合不能耐受大量皂水灌腸的患者，但此法仍然不適用于腸道清潔度要求高的手術(shù)。

2.1.4 其他 0.9%等滲生理鹽水，肝臟疾病的患者為了減少氨的產(chǎn)生和吸收而選用清水灌腸。據(jù)報(bào)道，使用輝力灌腸液清潔灌腸，顯示了良好的清潔腸道效果，輝力灌腸液的活性成分是磷酸氫鈉，可在腸道解離成相對(duì)不吸收的陰離子和陽(yáng)離子，從而在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境來(lái)刺激排便[13-14]。

2.2 方法和用物

2.2.1 常用法[15]仍是目前臨床上最普遍選用的方法，多用不銹鋼等不透明的材質(zhì)做成的灌腸筒(橡膠管和玻璃接管，全長(zhǎng)120 cm)裝入灌腸液約500～1 000 mL，溫度39～41℃，液面高于肛門平面40～60 cm，將24～26號(hào)肛管(大量不保留灌腸)或 20～22號(hào)肛管(清潔灌腸)插入肛門7～10 cm，用血管鉗控制溶液速度使其緩緩流入體內(nèi)并盡可能保留5～10min(大量不保留灌腸)或10～20min(清潔灌腸)再排便，通常在操作過(guò)程中，患者取左側(cè)臥位。缺點(diǎn)是用物準(zhǔn)備和操作過(guò)程繁瑣，消毒不當(dāng)，重復(fù)使用會(huì)造成感染，易污染床單位和病服，給患者帶來(lái)不便也增加了護(hù)士的工作量。對(duì)腸道腫瘤患者灌腸時(shí)存在如下問題:肛管插入困難，灌腸液引流不暢，虛脫，出血和患者不能耐受等問題。此外，一定壓力下的灌腸液逆行灌入，是否會(huì)引起腫瘤組織、細(xì)胞的脫落和種植還需進(jìn)一步的研究[16]。傳統(tǒng)灌腸法置管深度均只有7～10 cm，而根據(jù)解剖位置，直腸長(zhǎng)度為12～16 cm，乙狀結(jié)腸為40 cm。由于腸道糞力及腸道蠕動(dòng)力的作用，灌腸液在短時(shí)間內(nèi)流入直腸一般為150～200 mL時(shí)，直腸壓力可大于7.3 kPa，感受器就產(chǎn)生強(qiáng)烈興奮，很快會(huì)產(chǎn)生便意從而使患者被迫停止灌腸。而且每次灌入量少，灌腸液來(lái)不及到達(dá)結(jié)腸上段就開始排便，只停留在直腸、結(jié)腸下段，結(jié)果排出的多為灌腸液。即使是反復(fù)多次灌腸也不能達(dá)到徹底清潔腸道的目的，反而會(huì)因?yàn)槎啻渭{肛，造成腸道黏膜損傷導(dǎo)致肛管水腫或肛門疼痛，腸道不適[17]。

2.2.2 改進(jìn)法 近年來(lái)隨著護(hù)理技術(shù)改進(jìn)不斷加強(qiáng)，為解決傳統(tǒng)灌腸法存在的弊端護(hù)理專家們從以下幾方面做了研究并提出了改進(jìn)方案。

2.2.2.1 材料 ①臨床上已經(jīng)開始用一次性透明塑料灌腸包，用完后只要按一次性用物毀形處理即可，既節(jié)省了在操作完畢后物品均應(yīng)分別進(jìn)行清潔與消毒處理的時(shí)間，大大減少了護(hù)士的工作量;又可直觀、方便地觀察液面下降及液面距肛門高度情況，避免灌腸筒用后消毒不徹底且重復(fù)使用后易造成感染的問題。但灌腸包導(dǎo)管前端毛糙直徑粗，尤其配置的夾子很難控制液體流速，排氣不方便導(dǎo)致灌腸液浪費(fèi)。②使用輸液袋代替灌腸包，一次性導(dǎo)尿管或吸痰管代替灌腸袋前端連接輸液器來(lái)組裝簡(jiǎn)易腸道清洗器，潤(rùn)滑前端后徐徐插入肛門，打開輸液器調(diào)節(jié)開關(guān)使液體勻速直線輸入腸道。雖然一次性吸痰管柔軟富有彈性雖然管徑細(xì)很多，但液體平均灌入時(shí)間與肛管無(wú)較大差異，且對(duì)肛門刺激小，有利于減輕對(duì)直腸壁的機(jī)械刺激，心理舒適度提高，患者比較容易接受，尤其適宜用于直腸腫瘤或痔瘡等肛腸疾病患者使用避免插入時(shí)引起劇烈疼痛[18]。由于導(dǎo)管細(xì)可插入較傳統(tǒng)法更深的長(zhǎng)度，到達(dá)乙狀結(jié)腸的位置不易引起便意，使灌腸液在腸內(nèi)停留時(shí)間明顯延長(zhǎng)取得更好的灌腸效果。

2.2.2.2 臥位 李婷珊等[19]也選用吸痰管替換肛管連接灌腸筒或灌腸袋并改變臥位的灌腸方法，插入深度為18～22 cm。灌腸后囑患者取膝胸臥位約3min，再改平臥位，每次灌入液體在腸道中保留 10～20 min，平均15min。膝胸臥位可促使更多灌腸液引流進(jìn)入乙狀結(jié)腸，大量液體產(chǎn)生沖擊壓力使糞便排出，從而達(dá)到更好清潔腸道的目的。并且用電子結(jié)腸鏡證實(shí)，改進(jìn)后的方法腸道清潔度及安全性都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的大量不保留灌腸。

2.2.2.3 深度 陳靜云[20]建議，采用逐段灌注法可使腸道內(nèi)糞便全方位接觸灌腸液，來(lái)回移動(dòng)導(dǎo)管灌注可借助導(dǎo)管及液體沖力作用，促使質(zhì)地較硬容量較大的糞便解體，加速糞便軟化溶解的速度，輕松地達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。具體方法:第1次置管深度25～35 cm，可直接作用于乙狀結(jié)腸中上段，此部位的敏感性比直腸低，腸腔容量較大，使灌腸液在腸內(nèi)可以停留較長(zhǎng)時(shí)間而達(dá)到良好的效果。第2次置管深度20～25 cm，導(dǎo)管尖端位置已在乙狀結(jié)腸內(nèi)，單位時(shí)間內(nèi)灌腸液流入直腸容量減少，避免了液體直接進(jìn)入直腸引起排便反射，使排便時(shí)間延遲而不會(huì)導(dǎo)致患者痛苦增加。第3次置管深度10～15 cm時(shí)，灌腸液潴留在直腸內(nèi)對(duì)腸壁產(chǎn)生壓力刺激，引起壓力感受器興奮迅速排出糞便。

2.2.3 大腸水療 大腸水療作為新興的治療方法是指通過(guò)一種專門的設(shè)備，經(jīng)肛門向大腸內(nèi)注入凈化處理過(guò)的具有一定壓力的溫水，對(duì)整個(gè)大腸進(jìn)行清潔灌洗，并配合適當(dāng)?shù)母共堪茨椭颊咔宄竽c內(nèi)積存的糞便和氣體，作用于整個(gè)結(jié)腸達(dá)到增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，恢復(fù)結(jié)腸功能的作用。有研究表明，大腸水療法與傳統(tǒng)灌腸法在腸道準(zhǔn)備效果上相當(dāng)?shù)?，統(tǒng)計(jì)學(xué)上吻合口漏發(fā)生的幾率相當(dāng)，相對(duì)于傳統(tǒng)灌腸法更為安全、有效，可以應(yīng)用于臨床[21]。這種腸道清潔法具有準(zhǔn)備時(shí)間短，無(wú)需飲食控制，避免頻繁如廁，不易引起虛脫等優(yōu)點(diǎn)[22]，尤其適用于年老體弱代償能力差的患者。但嚴(yán)重的高血壓病、嚴(yán)重的心臟病、動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重貧血、肛裂、直腸癌、妊娠、肝硬變和腎功能不全等禁忌大腸水療法。

3 口服導(dǎo)瀉法

3.1 20%甘露醇 具有在腸道不被吸收形成高滲的特點(diǎn)，可使使腸腔內(nèi)水分增加從而起到軟化糞便，增大腸內(nèi)容物的容積，刺激腸壁促進(jìn)腸蠕動(dòng)和清潔腸道作用[23]。此方法必須同時(shí)飲用大量葡萄糖鹽水，才能夠稀釋大便，加速和增強(qiáng)下瀉的作用。張嵐[24]建議，在服用完20%甘露醇250mL，5～10min后飲水500mL。與灌腸清潔法相比便于操作，導(dǎo)瀉速度較快，全腸道清潔有效率高，避免了反復(fù)灌腸對(duì)機(jī)體的影響:①導(dǎo)致脫水。②腸漏等危險(xiǎn)。③癌細(xì)胞脫落移行種植。④影響水電解質(zhì)平衡。⑤術(shù)后 24 h腸道通透性明顯增高。⑥引起腸梗阻。同時(shí)甘露醇價(jià)格低，使用方便，口服無(wú)異味，多數(shù)患者易于接受，腸道清潔度較滿意。但口服后會(huì)產(chǎn)生利尿和升高血糖作用，加重機(jī)體脫水和血鉀濃度下降易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂[25]。對(duì)于體質(zhì)虛弱的患者容易發(fā)生虛脫，且甘露醇本身含糖成分，故對(duì)體質(zhì)虛弱和糖尿病患者應(yīng)慎用。對(duì)不全性梗阻的患者，可誘發(fā)或加重腸梗阻[26]。而且部分患者口服后出現(xiàn)惡心嘔吐和腹瀉，未能按量飲完影響腸道清潔效果。甘露醇在腸道氣體的作用下酵解可產(chǎn)生氫氣和甲烷，可引起爆炸的危險(xiǎn)導(dǎo)致患者死亡，歐美國(guó)家早已禁止使用，因此在進(jìn)行高頻電凝電切治療時(shí)應(yīng)選用其他腸道準(zhǔn)備方法[27]。

3.2 和爽(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散) 一種非吸收性、非分泌性、等滲的口服腸道清洗液，其主要成分為聚乙二醇 4000，還包括硫酸鈉、氯化鈉、氯化鉀和碳酸氫鈉。用法:一包加水1 000 mL配成等滲的全腸道清洗液口服，此藥起效快，服后約1 h開始排便，排便 5～6次即可排盡大便，全程約 60～90 min。服完瀉藥后配合適量的運(yùn)動(dòng)會(huì)有更好的效果，護(hù)士可以指導(dǎo)患者服藥后在室內(nèi)慢走，或在床上進(jìn)行翻身，對(duì)行動(dòng)不便的患者，可對(duì)其進(jìn)行腹部按摩以刺激腸蠕動(dòng)，在排出液變?yōu)橥该饕后w時(shí)可結(jié)束給藥。操作起來(lái)簡(jiǎn)便且不影響水電解質(zhì)平衡，不會(huì)使腸道菌群分解，腸道清潔效果好[28]?？捎糜陔娊赓|(zhì)紊亂、心肝腎功能不全的患者以及老人和兒童的腸道準(zhǔn)備。與清潔灌腸相比，和爽所需的飲食限制時(shí)間縮短，灌洗量減少，護(hù)理程序簡(jiǎn)單;相比較 20%甘露醇或硫酸鎂而言是一種理想、有效、安全、快速、不良反應(yīng)相對(duì)少且口味(菠蘿味)較好易被患者接受的藥物。但它費(fèi)用較高，還應(yīng)該根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)能力及實(shí)際情況來(lái)選擇。

3.3 硫酸鎂 硫酸鎂屬于容積性瀉藥，口服后不易被腸黏膜吸收，在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，保持大量水分，腸道被擴(kuò)張引起機(jī)械性刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)從而起到導(dǎo)瀉作用。硫酸鎂對(duì)腸黏膜有化學(xué)性刺激，但不損傷腸黏膜[29]。但老年患者、急性發(fā)作的青光眼患者對(duì)此法難以接受，心、腎功能不全及高血壓患者禁忌使用[30]。

3.4 磷酸鈉口服液 主要藥理作用是利用腸內(nèi)短暫的高滲透壓形成滲透性腹瀉。這種腸道準(zhǔn)備可以很好克服過(guò)去口服洗腸液用量過(guò)大，部分患者難以耐受的缺點(diǎn)，從而保證良好的依從性和清潔腸道效果。電解質(zhì)溶液雖然較安全可靠、簡(jiǎn)便易行，但部分吸收的電解質(zhì)溶液會(huì)增加心臟前負(fù)荷或引起水鈉潴留，大量口服電解質(zhì)溶液可能誘發(fā)或加重腸梗阻，故心腎功能不全，有腸梗阻跡象者不宜采用此法[31]。

3.5 其他藥物

3.5.1 全胃動(dòng)力藥 通過(guò)藥物導(dǎo)瀉配合使用胃腸動(dòng)力藥可使腸道準(zhǔn)備效果更佳，明顯減少腸道準(zhǔn)備所需的飲水量，飽脹的發(fā)生率低，但腹痛的發(fā)生率高。常用的胃腸動(dòng)力藥有西沙比利、比沙可定、甲氧氯脯銨、嗎叮啉等。比沙可定又名便塞停，能直接作用于結(jié)腸、直腸黏膜，刺激腸黏膜感覺神經(jīng)末梢，促進(jìn)腸蠕動(dòng)而導(dǎo)致排便。周愛珍[32]使用甘露醇、電解質(zhì)平衡液和比沙可定3種方法做腸道準(zhǔn)備的比較，發(fā)現(xiàn)口服比沙可定的效果明顯優(yōu)于其他組。比沙可定價(jià)格低廉，不需要提前飲食控制，亦不需要禁食禁飲，只要檢查前1 d晚上一次性口服藥物加服生理量液體即可。它適用于任何需要瀉藥或灌腸劑的患者，但對(duì)于老年人且極度虛弱的患者應(yīng)慎用，癌性梗阻患者不宜應(yīng)用。但目前在這方面的研究還比較少，效果還有待證實(shí)。

3.5.2 口服中藥法 番瀉葉，蓖麻油，中藥煎劑等雖然價(jià)格便宜，但口味差，腸道清潔效果欠佳并且對(duì)腸道黏膜有破壞作用，故不建議在臨床推廣。

4 小結(jié)

根據(jù)患者的病情及身體狀況，選擇合適的術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方式，有利于減少患者圍手術(shù)期的體能消耗和痛苦，盡快實(shí)施檢查和手術(shù)治療，促進(jìn)早日康復(fù)。

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