沈志娟

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬襄樊醫(yī)院，湖北襄樊 441021)

妊娠合并晚期肝癌臨床極為少見，觀察與護理較為復雜。我科 2010年 5月收治1例妊娠合并晚期肝癌的患者，在積極治療的同時，使用米索前列醇引產(chǎn)，順利分娩一女活嬰，轉(zhuǎn)入腫瘤科治療?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，31歲。孕30周+3，因肝區(qū)呈間歇性發(fā)作鈍痛20余天，于2010年5月12日15時入院。門診資料腹部CT提示:“肝區(qū)巨大合作性病變”，“肝區(qū)占位性病變”，肺部CT考慮雙肺轉(zhuǎn)移癌。入院檢查:腹部生理性膨隆，肝臟、膽囊、脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛(+)，雙腎區(qū)無叩擊痛，腹部未觸及包塊，腸鳴音減弱，貧血面貌，雙下肢水腫(++)。產(chǎn)科檢查:腹圍88 cm，宮高26 cm，胎心音142次/min，先露頭半定。既往史:曾患過肺結(jié)核，泌尿系結(jié)石，貧血，乙型病毒性肝炎病史?；颊咦栽V腹脹，肝區(qū)疼痛，孕期從未做過產(chǎn)前檢查。入院后輔助檢查:AFP＞30 000 U/mL，CA 12 516 5.2mmol/mL，Hb 55 g/L，RBC 2.18 g/L。入院診斷:①肝臟占位性病變;②晚期妊娠;③乙型病毒性肝炎;④雙肺轉(zhuǎn)移癌。給予輸血、補液補鉀、補充營養(yǎng)對癥治療，輸懸浮紅細胞11個單位，復查Hb 99 g/L。2010年5月 18日9:30予患者陰道后穹隆置 25mg米索前列醇引產(chǎn)，宮縮不規(guī)律，15:50再次用藥 1次。2010年5月 19日16時以 LOA位順產(chǎn)娩出一女活嬰，體重1 500 g，阿氏評分8分。產(chǎn)婦無產(chǎn)后無并發(fā)癥發(fā)生，24 h后轉(zhuǎn)入腫瘤科治療。

2 護理

2.1 待產(chǎn)期的護理

2.1.1 心理護理 心理護理是護理工作的重要一環(huán)，是護理實踐過程中不可缺少的環(huán)節(jié)。妊娠合并肝癌的產(chǎn)婦心理較復雜，一以方面擔心自己的病情充滿著悲觀失望，一方面擔心胎兒的健康，希望能夠平安出生。實施心理護理內(nèi)容:①責任護士熱情主動接待患者，消除患者對醫(yī)院的陌生恐懼感，以取得患者的信賴，建立友好的護患關系。②每天定時到床旁與患者交談，了解患者情緒和心理變化，鼓勵她表達出自己的內(nèi)心感受和擔憂，減輕患者的心理負擔。對患者出現(xiàn)的不良情緒表示同情、理解和尊重，給予支持和關愛，增加患者的安全感及應對能力，保持良好心態(tài)。③將每次胎心音監(jiān)測結(jié)果告訴患者，通過自計胎動，讓胎兒的良好狀態(tài)增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。④發(fā)動社會資源，積極爭取家屬的配合，讓家屬安慰鼓勵患者，在患者面前保持良好的精神狀態(tài)，加倍地從生活上、心理上呵護患者，使患者體驗到家庭的溫暖，正確地對待自己的疾病。

2.1.2 疼痛的護理 疼痛是晚期肝癌患者的主要癥狀，隨著新的護理模式的逐步實施和完善，護士在肝癌患者晚期的疼痛控制中起著越來越重要的作用。觀察患者疼痛性質(zhì)、間隔時間。疼痛發(fā)生時指導其使用松弛術分散注意力，如聽音樂、默默數(shù)數(shù)。按WHO制定的“三階梯”藥物治療護理，本例患者使用雙氯芬酸鈉止痛栓50 mg肛門用藥，有效止痛時間8 h。護士詳細的記錄用藥時間，并在給藥后做好觀察工作，對疼痛緩解時間、程度做好準確的記錄。

2.1.3 用藥后的觀察和護理 米索前列醇已成功用妊娠晚期引產(chǎn)[1]。用藥后指導孕婦靜臥 30min，以保證藥物充分吸收。詳細的觀察產(chǎn)婦宮縮出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、強度，間隔時間，陰道分泌物顏色、性狀，為醫(yī)師是否再次用藥做參考。再次用藥后觀察產(chǎn)婦有無異常宮縮。部分患者應用藥后出現(xiàn)一過性惡心、嘔吐、胃腸道反應，護理人員多關心巡視患者，發(fā)現(xiàn)異常癥狀及時匯報醫(yī)師處理。

2.2 分娩期的護理

2.2.1 產(chǎn)程的護理 進入產(chǎn)程后為產(chǎn)婦提供一個安靜、舒適的獨立待產(chǎn)室，有經(jīng)驗的助產(chǎn)士一對一全程陪伴產(chǎn)婦。原發(fā)性肝癌晚期患者由于肝功能減退至消化不良，常出現(xiàn)食欲不振腹脹，導致營養(yǎng)低下。鼓勵產(chǎn)婦在宮縮間歇期間，分次少量進食巧克力、牛奶以保證分娩時有充沛的精力和體力。囑產(chǎn)婦臥床休息，避免腹內(nèi)壓增高的因素，如打噴嚏、咳嗽、用力大便等動作。通俗易懂地講述分娩過程，讓產(chǎn)婦了解產(chǎn)程的進展。指導產(chǎn)婦宮縮時做深呼吸并幫助按摩腰骶部，以減輕疼痛。在宮縮間歇時，及時給擦汗、更換衛(wèi)生護墊，分散其注意力。第 2產(chǎn)程指導產(chǎn)婦宮縮間歇時緩緩使用腹壓，用力不可過猛過急，防止腫瘤破裂。不厭其煩地鼓勵引導產(chǎn)婦，使產(chǎn)婦增強信心，安全度過了分娩期。

2.2.2 病情觀察與護理 肝癌自發(fā)性破裂、上消化道大出血、肝性腦病是晚期肝癌常見危急并發(fā)癥[2]。針對患者的高風險性制定個性化護理計劃，由 1名高年資護士主要負責患者的護理，嚴密監(jiān)測生命體征的變化。組織全體護士學習原發(fā)性肝癌的?？浦R，了解并發(fā)癥出現(xiàn)的前驅(qū)癥狀，做到心中有數(shù)。分娩中使用套管針建立 2條靜脈通道，保證各類藥物的輸入，為患者搶救建立了良好的通道。詢問患者腹痛、腹脹情況，如出現(xiàn)劇烈腹痛、脈搏增快、血壓下降，腹膜刺激征等征象時，要高度警惕，及時報告醫(yī)師做好搶救準備。

2.3 產(chǎn)褥期的護理 加強基礎護理，觀察子宮收縮情況。肝癌患者機體抵抗力下降，容易發(fā)生各種感染。保持患者皮膚清潔衛(wèi)生，每日溫水擦洗2次，會陰消毒2次，及時更換衛(wèi)生護墊，衣物、被服。定時按摩子宮促進子宮收縮，了解宮底高度，硬度，遵醫(yī)囑用縮宮素。晚期肝癌的患者由于肝功能受損，凝血功能障礙常出現(xiàn)鼻衄、牙齦出血或皮下瘀斑等出血傾向[3]。每班認真觀察患者皮膚、黏膜有無出血點，收集使用過的會陰護墊，以便正確估計患者陰道出血量。

3 討論

妊娠合并晚期肝癌臨床病例極其少見，由于其早期缺乏典型癥狀，一旦診斷為肝癌，病情往往到了晚期。妊娠期有促進腫瘤生長、轉(zhuǎn)移的作用[4]。妊娠期機體新陳代謝和熱量消耗增加，加重了肝臟的負擔，患者病情危重，預后極差。肝癌患者表現(xiàn)出惡心、嘔吐和妊娠期胃腸道反應極為相似，隨著胎兒逐漸漸大，宮底增高往往容易掩蓋癥狀。此患者在孕期從未做過產(chǎn)檢，以致延誤病情。因此妊娠期檢查是圍產(chǎn)醫(yī)學及妊娠期健康指導的重要內(nèi)容，可以及時發(fā)現(xiàn)高危妊娠，降低母兒病死率，對保障母兒健康具有重要意義。米索前列醇有宮頸軟化擴張、促宮頸成熟的作用。通過臨床實踐，小劑量米索前列醇用于晚期妊娠引產(chǎn)，產(chǎn)程短、不良反應輕、安全有效[5]。妊娠合并晚期肝癌患者使用米索前列醇引產(chǎn)，可以避免手術的風險率降低患者的損傷。護理任務顯得尤為艱巨，需要經(jīng)驗豐富高年資護理人員嚴密觀察病情變化。制定個性化護理計劃，加強心理護理、基礎護理，有效的健康指導，對各種并發(fā)癥前驅(qū)癥狀做到心中有數(shù)，保障了患者的安全，避免各類并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]張運平，劉曉紅.產(chǎn)后出血[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:99.

[2]劉寶善，消化器官腫瘤學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:464-465.

[3]劉倩，王文奇.腫瘤[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:261.

[4]王志紅，倪春燕.妊娠期肝癌圍術期 1例的護理[J].解放軍護理雜志，2006，23(2):84-85.

[5]周蕊蘭.米索前列醇用于晚期妊娠引產(chǎn)的臨床分析[J].甘肅醫(yī)藥，2009，28(1):48-49.