徐仁應(yīng)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展催生了臨床營養(yǎng)。臨床營養(yǎng)作為新興的學(xué)科，其內(nèi)容包含生理、生化、疾病代謝和支持、疾病預(yù)防等多個(gè)領(lǐng)域。營養(yǎng)不良對(duì)疾病康復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生、住院時(shí)間和費(fèi)用造成的負(fù)面影響已為廣大醫(yī)護(hù)人員所接受。護(hù)理工作的核心就是如何促進(jìn)患者健康，因而必須熟悉臨床營養(yǎng)歷史、患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估、營養(yǎng)支持手段等內(nèi)容，可以更好地為患者服務(wù)。

1 臨床營養(yǎng)歷史

1.1 起始與發(fā)展 1967年，Dudrick等[1]在美國全國性學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)道了有關(guān)腸外營養(yǎng)的研究結(jié)果，這被認(rèn)為是現(xiàn)代臨床營養(yǎng)的起點(diǎn)。中國臨床營養(yǎng)的創(chuàng)始人主要是北京協(xié)和醫(yī)院曾憲九、蔣朱明教授和上海市中山醫(yī)院吳肇光、吳肇漢教授，他們分別為重癥患者和腸瘺患者提供靜脈營養(yǎng)，并取得了良好效果[2]。新華醫(yī)院蔡威教授則首先將靜脈營養(yǎng)用于新生兒[3]。經(jīng)過近50年的發(fā)展，國內(nèi)臨床營養(yǎng)逐漸形成了以北京(北京協(xié)和醫(yī)院蔣朱明教授為代表)、上海(中山醫(yī)院吳肇漢教授、新華醫(yī)院蔡威教授為代表)、南京(南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士、李寧教授為代表)三地為龍頭，并帶動(dòng)國內(nèi)多家醫(yī)院蓬勃發(fā)展的局面。20世紀(jì) 90年代，上海新華醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院還率先在國內(nèi)成立了由醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師組成的專職的臨床營養(yǎng)科[4]。

1.2 臨床營養(yǎng)的內(nèi)容 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)包括腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)(著重于疾病的營養(yǎng)支持與代謝支持)、住院患者的膳食營養(yǎng)(著重于為住院患者提供飲食和進(jìn)行健康教育)和公共營養(yǎng)(著重于人群營養(yǎng)素需求和人群疾病與營養(yǎng)的研究)。國內(nèi)臨床營養(yǎng)專業(yè)協(xié)會(huì)有中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)、中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)以及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)，專業(yè)雜志則有《中華臨床營養(yǎng)雜志》(原《中國臨床營養(yǎng)雜志》，2009年3月更名)、《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》和《營養(yǎng)學(xué)報(bào)》。

1.3 護(hù)理人員的作用 護(hù)理人員在臨床營養(yǎng)發(fā)展中也起到不可或缺的作用。著名的“護(hù)士健康研究(Nurses'Health Study)”的研究對(duì)象就是美國注冊(cè)護(hù)士。糖尿病、高血壓等慢性代謝性疾病、孕產(chǎn)婦的營養(yǎng)與健康宣教也大多由營養(yǎng)師和護(hù)士共同完成。多個(gè)國家的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南中均明確規(guī)定護(hù)士是營養(yǎng)支持隊(duì)伍中的重要一員。國內(nèi)很多醫(yī)院的營養(yǎng)師都是由護(hù)理人員轉(zhuǎn)崗，并仍隸屬于護(hù)理編制[5]。護(hù)理人員在腸外營養(yǎng)配置、降低腸外相關(guān)中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥營養(yǎng)監(jiān)測(cè)等方面發(fā)揮了重要作用[6-7]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)每年 1次的全國年會(huì)和《中華臨床營養(yǎng)雜志》均設(shè)有護(hù)理論壇。

2 臨床營養(yǎng)基本原則

腸外營養(yǎng)指通過靜脈途徑輸入人體所需的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，從而促進(jìn)和維護(hù)人體正常的生理活動(dòng)。腸外營養(yǎng)的輸入途徑有外周靜脈、中心靜脈和經(jīng)外周中心靜脈(PICC)3種。如果患者營養(yǎng)支持超過1周，應(yīng)選擇中心靜脈或PICC。腸外營養(yǎng)液配制應(yīng)在獨(dú)立的無菌配制室完成，配制好的營養(yǎng)液必須在24 h以內(nèi)輸注完成。腸外營養(yǎng)的輸注方式為“全合一”(all in one)形式，即將葡萄糖、氨基酸、脂肪、維生素、微量元素等預(yù)混合后給予患者輸注，因而必須注意營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。一般來說，1 000 mL營養(yǎng)液中可以添加的陽性一價(jià)離子的總和應(yīng) ＜150mmol/L、葡萄糖酸鈣5～10mL、硫酸鎂4～8mL[8]。狹義的腸內(nèi)營養(yǎng)指經(jīng)管飼或經(jīng)口補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)劑。市場(chǎng)上常用的腸內(nèi)營養(yǎng)劑主要包括多聚膳(由大分子物質(zhì)組成，適用于消化吸收功能基本正常的患者)、要素膳或低聚膳(由已分解好的小分子物質(zhì)組成，適用于消化功能部分喪失，但吸收功能正常的患者)、專病配方(如腎病專用、肝病專用、免疫調(diào)節(jié)型等)。經(jīng)口、鼻胃管、鼻腸管是輸注腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的途徑，特殊情況下可選擇經(jīng)皮胃造瘺或腸造瘺。

3 護(hù)理人員與臨床營養(yǎng)

既然護(hù)理人員與臨床營養(yǎng)關(guān)系十分密切，那么護(hù)理人員可以在那些方面發(fā)揮作用呢?①營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和營養(yǎng)不良評(píng)估。住院患者發(fā)生營養(yǎng)不良會(huì)產(chǎn)生住院時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增高以及醫(yī)療費(fèi)用增加等諸多不良后果，但如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)不良則是營養(yǎng)治療的關(guān)鍵所在。在營養(yǎng)不良的早期篩查和評(píng)估方面護(hù)理人員具有先天優(yōu)勢(shì)。患者在入院時(shí)，首先就是由護(hù)理人員完成身高、體重等數(shù)據(jù)的采集。利用身高和體重計(jì)算出體質(zhì)指數(shù)(bodymass index，BMI)[BMI=體重(kg)/身高2(m2)]。護(hù)理人員可快捷簡(jiǎn)便地完成營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。中國人適宜的BMI范圍為18.5～23.9 kg/m2。BMI在17.0～18.4 kg/m2為輕度營養(yǎng)不良，16.0～16.9 kg/m2為中度營養(yǎng)不良 ＜16.0 kg/m2為重度營養(yǎng)不良[9]。除此之外，若患者近3個(gè)月內(nèi)體重降低超過5%，或1周內(nèi)食物攝入量降低 25%，或患者年齡超過 70歲，都應(yīng)該警惕患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良[10]。②腸外腸內(nèi)營養(yǎng)。護(hù)理人員可以在腸外腸內(nèi)營養(yǎng)配制、中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理、腸內(nèi)外營養(yǎng)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)等方面發(fā)揮積極作用。例如，與腸外營養(yǎng)相關(guān)的中心靜脈導(dǎo)管感染是腸外營養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若患者突然出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱(＞39.0℃)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與專職醫(yī)師聯(lián)系，及時(shí)處理[11]。嚴(yán)格、規(guī)范的護(hù)理是降低中心靜脈導(dǎo)管感染的重要措施之一[12]。家庭腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)支持隊(duì)伍也多配備有專職護(hù)士從事營養(yǎng)支持監(jiān)控。一般來說，腸外營養(yǎng)起始階段均需監(jiān)控血糖(控制在 11.0 mmol/L以下)，穩(wěn)定后需1周檢查1次肝腎功能、1周2次檢查血電解質(zhì)，血脂和微量元素檢查則大多1個(gè)月1次[8]。③慢性代謝性疾病的膳食營養(yǎng)宣教。隨著生活節(jié)奏的加快和水平的提高，慢性病的發(fā)生率呈增高趨勢(shì);慢性病，尤其心腦血管病的病死率在總病死率中幾乎占首位。飲食因素對(duì)健康和疾病的影響在諸多因素中占很大比例。美國國家膽固醇教育計(jì)劃進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了治療性生活方式改變?yōu)槁源x性疾病治療的根本和首要措施，貫穿于病程的始終。例如，成人蛋白質(zhì)的供給量約為1.0 g?kg-1?d-1，兒童、孕婦、乳母、消瘦及消耗性疾病患者可增至1.2～1.5 g?kg-1?d-1，而對(duì)于已有微量蛋白尿的患者，則應(yīng)減少膳食蛋白質(zhì)至0.8 g?kg-1?d-1。護(hù)理人員只有掌握人體基本的能量和3種產(chǎn)能營養(yǎng)素的需求，熟知一般糖尿病患者能量供給目標(biāo)(25 kcal?kg-1?d-1)和一般腎功能不全患者的能量供給目標(biāo)(30 kcal?kg-1?d-1)、3大產(chǎn)能營養(yǎng)素供能比例、餐次分配原則和禁忌食品等，才能配合營養(yǎng)師和臨床醫(yī)師達(dá)到營養(yǎng)和疾病治療目標(biāo)，促進(jìn)患者健康。④孕產(chǎn)婦營養(yǎng)宣教。妊娠女性除自身能量需求外，還需要額外能量供給胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，因此她們的能量需求增加。但過分強(qiáng)調(diào)孕婦的營養(yǎng)，往往會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)疾病，威脅母親和胎兒的健康。妊娠早期，由于胎兒較小，所造成的額外能量需求并不高。自孕 12周后能量及各種營養(yǎng)素的需求才逐步增加[13]。

4 小結(jié)

與護(hù)理相關(guān)的臨床營養(yǎng)知識(shí)還有很多，護(hù)理人員在做好各項(xiàng)護(hù)理工作的同時(shí)，了解和掌握臨床營養(yǎng)知識(shí)，可以更好地促進(jìn)患者健康。

[1]Dudrick SJ，Wilmore DW，Vars HM.Long-term total parenteral nutrition with growth in puppies and positive nitrogen balance in patients[J].Surg Forum，1967，18:356-357.

[2]《中華臨床營養(yǎng)雜志》編輯部.《中華臨床營養(yǎng)雜志》16年:伴隨中國臨床營養(yǎng)事業(yè)的不斷進(jìn)步[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2009，17(5):257-258.

[3]蔡威，湯慶婭，陳方，等.新生兒靜脈營養(yǎng)回顧[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1996，3(2):78.

[4]蔡威.營養(yǎng)支持小組在醫(yī)院中的運(yùn)作和作用[J].上海護(hù)理，2002，2(4):54-55.

[5]徐建設(shè)，趙玉茹，李暉.北京市二級(jí)醫(yī)院營養(yǎng)師現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].中國食物與營養(yǎng)，2008，(8):51-53.

[6]Faubion WC，Wesley JR，KhalidiN，et al.Total parenteral nutrition catheter sepsis:impactof the team approach[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，1986，10(6):642-645.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì).臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)指南(2006版)[C].天津，2006:52-57.

[8](捷克)索搏特卡主編.蔡威譯.臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)(歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育專用課本)[M].第3版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2007.

[9]陳春明.中國成人體質(zhì)指數(shù)分類的推薦意見[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，35(5):349-350.

[10]Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22(4):415-421.

[11]腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)指南規(guī)范編委會(huì)血管入徑編寫組.腸外營養(yǎng)輸注途徑[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2007，15(3):138-142.

[12]彭南海，倪元紅，隋芳.臨床營養(yǎng)支持保障系統(tǒng)的組建與管理[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11(3):189-190.

[13]中國營養(yǎng)學(xué)會(huì).《中國居民膳食指南》(2007)[EB/OL]:http://www.cnsoc.org/.